Diklofenak

Generisk navn
Diklofenak
Handelsnavn
Diclofenac Bluefish, Dicuno, Modifenac, Voltaren, Voltarol
ATC-kode
M01AB05
Regulatorisk status, Preparater, Egenskaper
Doseringer

Administrasjon
Nedsatt nyrefunksjon
Lignende legemidler
Bivirkninger
Kontraindikasjoner
Advarsler og forsiktighetsregler
Interaksjoner
Referanser
Oppdateringer

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Diclofenac Bluefish enterotab 25 mg
Diclofenac Bluefish enterotab 50 mg
Dicuno tab 50 mg
Modifenac kaps modif frisett 75 mg
Voltaren enterotab 25 mg
Voltaren enterotab 50 mg
Voltaren inj/inf, oppl 25 mg/ml
Voltaren stikkpille 100 mg
Voltaren stikkpille 25 mg
Voltaren stikkpille 50 mg
Voltarol stikkpille 12,5 mg - Krever godkjenningsfritak

"Modifenac kaps modif frisett 75 mg" inneholder 25 mg i enterosolubil form, og 50 mg i depotform.
"Voltaren 25 mg/ml injeksjonsvæske/konsentrat til infusjonsvæske" inneholder 40 mg/ml benzylalkohol og 200 mg/ml propylenglykol.

Egenskaper

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Diklofenak har egenskaper som andre tradisjonelle NSAID. Hemmer både COX-1 (svak hemming) og COX-2.

Fra felles omtale av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDS):
Raskt innsettende antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt. Symptomdempende effekt ved revmatiske sykdommer, men ingen sikker sykdomsmodifiserende virkning. Kan også være nyttig som analgetika i noen tilfeller hvor inflammasjon ikke er en viktig del av smertegenesen, f.eks. ved tannekstraksjoner, postoperative smerter, menstruasjonssmerter og migrene.

Den viktigste virkningsmekanismen for NSAID synes å være hemning av prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX) i de fleste av kroppens celletyper, inkludert inflammatoriske celler. Midlene påvirker også nøytrofile granulocytter og makrofager.

Enzymet syklooksygenase finnes i to former, syklooksygenase-1 (COX-1) og syklooksygenase-2 (COX-2). COX-1 er konstitutivt til stede i mange celler og vev. Hemning av COX-1 medfører reduksjon av blodplatenes aggregering. Dessuten reduseres produksjonen av prostaglandiner med protektive effekter i mageslimhinnen, noe som bryter balansen mellom beskyttende og skadelige faktorer i slimhinnen. Konsekvenser av COX-1-hemning vil kunne være økt blødningstendens og økt risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. COX-1-indusert platehemning utnyttes også terapeutisk, først og fremst med lavdose acetylsalisylsyre, for å forebygge tromboembolisk sykdom. Acetylsalisylsyre gir i motsetning til de andre NSAID irreversibel hemning av plateaggregasjonen. 

COX-2 oppreguleres (induseres) ved inflammasjon. Hemning av COX-2 er en viktig forklaring på antiinflammatoriske og analgetiske effekter av NSAID. Konstitutivt uttrykt COX-2 er også til stede, bl.a. i nyre og vaskulært endotel.

Tradisjonelle NSAID er hemmere av både COX-1 og COX-2 (ikke-selektive hemmere). Hemning av konstitutivt COX-1 forklarer mange av midlenes bivirkninger, særlig hemning av blodplatenes aggregering og risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. Hemningen av COX‑1 varierer mellom ulike NSAID. Diklofenak, meloksikam og nabumeton er sannsynligvis svakere hemmere av COX-1 (litt mer COX-2-selektive) enn mange av de andre tradisjonelle NSAID.

Koksiber, eller selektive COX-2-hemmere (celekoksib, etorikoksib, parekoksib) er en gruppe NSAID som ikke hemmer COX-1 i terapeutiske doser. De gir lavere risiko for magesår og hemmer heller ikke blodplatenes aggregering. Imidlertid har kontrollerte kliniske studier og farmakoepidemiologiske undersøkelser vist at koksiber gir økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. Det er behov for flere studier som viser i hvilke subgrupper av pasienter COX-2-hemmere bør foretrekkes fremfor tradisjonelle NSAID.

Mekanismen for den protrombotiske effekt av koksiber er trolig større hemning av dannelsen av prostasyklin (COX-2-mediert) enn av tromboksan (COX-1-mediert) i små kar, noe som i så fall tilsier at trombotiske kardiovaskulære bivirkninger er en klasseeffekt for COX-2-selektive NSAID.

Metaanalyser og nyere farmakoepidemiologiske undersøkelser har vist at tradisjonelle NSAID (med unntak av naproksen som er en sterk COX-1-hemmer) også er assosiert med økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. En klinisk studie (MEDAL-programmet) viste også at det ikke var forskjell i forekomst av kardiovaskulære hendelser mellom diklofenak og etorikoksib.

En felleseuropeisk gjennomgang av data viser at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdommer og derfor er kontraindisert hos pasienter med slik sykdom.

Legemiddelmyndighetene har gitt advarsel om bruk av koksiber hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag, og at varsomhet skal anvendes i forskrivning av slike legemidler til pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom som hypertensjon, hyperlipidemi (økt kolesterolnivå), diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom. Søkelys rettes mot alle ikke-selektive NSAID når det gjelder slike bivirkninger. En god klinisk anbefaling bør være at forskrivning av koksiber og NSAID må veies mot risiko for alvorlige bivirkninger, særlig kardiovaskulære og gastrointestinale. Tilsvarende bør man, ved spørsmål om vedlikehold av behandlingen, vurdere risiko i forhold til oppnådd helsegevinst (som pasienten selv vil kunne beskrive ved at det dreier seg om symptommodifiserende legemidler).

Farmakokinetiske data

Biotilgjengeligheten er større ved rektal administrasjon enn ved oral administrasjon (relativ biotilgjengelighet = 1,26) (alder 2–8 år, N=26) [Van de Maarel 2004].

To studier (n= 21, alder 4-15 år) observerte følgende farmakokinetiske parametere for diklofenak [Romsing 2001; Korpela 1990]:

  • Cmax etter oral administrering: 0,5-4,5 mikrogram/ml
  • Tmax etter oral administrering: 1,5-3 timer
  • Halveringstid (t1/2): ± 0,5-2 timer
  • Cl/F: 5,6-18,4 ml/minutt/kg
  • Vd/F: 443-1089 ml/kg

Doseringer

Smertebehandling (blant annet juvenil idiopatisk artritt (JIA))
  • Oralt
    • Normalt preparat
      • 3 måneder til 18 år
        [6] [12] [16] [20]
        • Enterotabletter: 1 - 3 mg/kg/døgn fordelt på 2 - 4 doser. Maks: 200 mg/døgn.
    • Depotpreparat
      • ≥ 25 kg
        [6] [16]
        • Depotkapsler: 1 - 3 mg/kg/døgn fordelt på 1 - 2 doser. Maks: 200 mg/døgn.
        • Depotkapsler finnes kun i styrke 75 mg, og er derfor kun egnet for barn > 25 kg

  • Rektalt
  • Intravenøst
    • 3 måneder til 18 år
      [1] [15]
      • 0,3 - 0,5 mg/kg/dose, ved behov, maks. 4 ganger daglig. Maks: 37,5 mg/dose.
        • Intraoperativt: Det er mulig å starte intraoperativt med en enkeltdose på 1 mg/kg/dose (maks 75 mg/dose) (Nze et al. 2006).
        • Innhold av ugunstige hjelpestoff: Voltaren© injeksjonsvæske inneholder bl.a. benzylalkohol og propylenglykol, og bør unngås til barn under 5 år, hvis mulig. Dersom injeksjonsvæsken brukes til barn under 3 år bør den ikke brukes lenger enn 1 uke på grunn av innholdet av benzylalkohol.

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten.

Håndtering av parenterale legemidler
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Annen praktisk informasjon

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon:

GFR 50-80 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAIDs er berettiget.
Dersom diklofenak skal administreres til pasient, og pasienten tilhører en risikogruppe: Sjekk nyrefunksjonen før oppstart, og innen 1 uke etter oppstart av diklofenak.
GFR 30-50 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAIDs er berettiget.
Dersom diklofenak skal administreres til pasient, og pasienten tilhører en risikogruppe: Sjekk nyrefunksjonen før oppstart, og innen 1 uke etter oppstart av diklofenak.
GFR 10-30 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAIDs er berettiget.
Dersom diklofenak skal administreres til pasient, og pasienten tilhører en risikogruppe: Sjekk nyrefunksjonen før oppstart, og innen 1 uke etter oppstart av diklofenak.
GFR < 10 ml/min/1,73 m2
Ingen generelle anbefalinger kan gis.
Kliniske konsekvenser

Risikofaktorer ved bruk av diklofenak ved redusert nyrefunksjon er: Hjertesvikt, skrumplever, nefrotisk syndrom, kronisk nyresykdom, forhold som fører til dehydrering (f.eks. sommervarme), bruk av andre legemidler som kan redusere nyrefunksjonen slik som diuretika eller RAAS-hemmere (RAAS = renin-angiotensin-aldosteronsystemet).

NSAIDS (inkludert COX-2-hemmere) kan forårsake akutt nyresvikt grunnet redusert renal utskillelse (pga hypovolemi). Normalt sett vil en sterk reduksjon av nyrenes perfusjongrad forhindres av en økt prostaglandinsyntese i nyrene, men NSAIDS forstyrrer denne kompensasjonsmekanismen. Redusert renal utskillelse fører også til saltretensjon, noe som fører til eller forverrer hypertensjon og hjertesvikt.

Ved dialyse

Hemodialyse / kontinuerlig venovenøs hemodialyse / hemo (dia) filtrasjon: 

  • Restfunksjon (urinproduksjon) BEVART: Unngå bruk for å redde restfunksjonen til nyrene
  • Restfunksjon (urinproduksjon) IKKE TILSTEDE: Ingen grunn til å unngå bruk

    Pasienter som gjennomgår dialyse har høyere blødningsrisiko, sannsynligvis relatert til unormal platefunksjon. Blødningsrisikoen kan være økt ved bruk av lavmolekylært heparin (LMWH) i starten av dialysebehandlingen for å unngå koagulasjon i den ekstrakorporale sirkulasjonen. 

Antiinflammatoriske og antireumatiske midler, ekskl. steroider

Eddiksyrederivater og lignende substanser

Indometacin, oral og parenteral

Indocid, Indomet ratiopharm, Indometacin accord, Indometacin actavis, Indometacin aliud, Indometacin crescent, Indometacine aurobindo, Indometacine cf, Indoxen, Liometacen
M01AB01
Oksikamer

Piroksikam

Brexidol, Piroxicam Mylan
M01AC01
Propionsyrederivater

Ibuprofen (smerte, feber, inflammasjon)

Brufen Retard, Ibumetin, Ibuprofen B. Braun, Ibux, Nureflex, Nurofen, Nurofen Junior, Nurofen Junior Fiebersaft Orange, Nurofen Junior nordic prime
M01AE01
Koksiber

Celekoksib

Celebra, Celebrex, Celecoxib Medical Valley
M01AH01

Bivirkninger spesifikke for barn

  • Diklofenak hemmer plateaggregeringen. Denne prosessen er reversibel.
  • Risiko for gastritt

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs): 
Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak-misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).

Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.

Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom. 

Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).

Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Generelle kontraindikasjoner

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):
Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag. Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjerteykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

  • Ved postoperativ bruk: Økt blødningsrisiko. 
  • Astma: Vær oppmerksom på at astma kan forverres ved bruk av diklofenak (skal ikke brukes av barn med akutt eller aktiv astma).
  • Forsiktig bruk: Forsiktighet må utvises ved nedsatt leverfunksjon og økt risiko for nyresvikt, og samtidig bruk av nefrotoksiske legemidler.
  • Tilsetnignsstoff i "Voltaren injeksjonsvæske": Injeksjonsvæsken inneholder bl.a. benzylalkohol og propylenglykol.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Data fra EMA viser at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdom. Bruksområdet er derfor innskrenket til: Korttidsbehandling av milde til moderate smerter som hodepine, tannpine, menstruasjonssmerter, muskel- og leddsmerter.

Felles forsiktighetsregler for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):
Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom. Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap. Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner.

Kontroll og oppfølging: Oppmerksomhet om aktuelle bivirkninger. Oftest bør dosereduksjon (ev. seponering) vurderes etter en stund for å evaluere behandlingseffekten.

Informasjon til pasient: Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

 

Referanser

  1. Korpela R, et al, Pharmacokinetics of intravenous diclofenac sodium in children, Eur J Clin Pharmacol, 1990, 38, 293-5
  2. Littlejohn IH, et al., Post-operative pain relief in children following extraction of carious deciduous teeth under general anaesthesia: a comparison of nalbuphine and diclofenac, Eur J Anaesthesiol, 1996, 13, 359-63
  3. Mendham JE, et al, Comparison of diclofenac and tenoxicam for postoperative analgesia with and without fentanyl in children undergoing adenotonsillectomy or tonsillectomy, Paediatr Anaesth, 1996, 6, 467-73
  4. Nishina K, et al., Diclofenac and flurbiprofen with or without clonidine for postoperative analgesia in children undergoing elective ophthalmological surgery, Paediatr Anaesth, 2000, 10, 645-51
  5. Nze PU, et al, Intraoperative diclofenac for post-adenoidectomy analgesia in small children., J Clin Pract, 2006, 9, 102-4
  6. Romsing J, et al, Diclofenac or acetaminophen for analgesia in paediatric tonsillectomy outpatients., Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44, 291-5
  7. Romsing J, et al, Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery, Paediatr Anaesth, 2001, 11, 205-13
  8. Ryhanen P, et al, Postoperative pain relief in children: A comparison between caudal bupivacaine and intramuscular diclofenac sodium, Anaesthesia, 1994, 49, 57-61
  9. Tawalbeh MI, et al, Comparative study of diclofenac sodium and paracetamol for treatment of pain after adenotonsillectomy in children, Saudi Med J, 2001, 22, 121-3
  10. Thiagarajan J, et al, Blood loss following tonsillectomy in children. A blind comparison of diclofenac and papaveretum, Anaesthesia, 1993, 48, 132-5
  11. Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn, 2007, 52-55
  12. Franssen MJAM et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2008, 2e druk
  13. CBO, Richtlijn postoperatieve pijn, www.diliguide.nl, 2012, 176-178, http://www.diliguide.nl/document/2995/postoperatieve-pijnstilling.html
  14. Standing, J. F., et al, Diclofenac for acute pain in children, Cochrane Database Syst Rev, 2009, (4), Cd00553
  15. Standing, J. F., et al, Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1-12 years, Paediatr Anaesth, 2011, 21 (3), 316-2
  16. Standing, J. F., et al, Population pharmacokinetics of oral diclofenac for acute pain in children, Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(6), 846-53
  17. Strengell, T., et al, Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial, Arch Pediatr Adolesc Med , 2009, 163 (9), 799-804
  18. Mireskandari, S. M. et al, Effect of rectal diclofenac and acetaminophen alone and in combination on postoperative pain after cleft palate repair in children, J Craniofac Surg, 2011, 22(5), 1955-9
  19. Nnaji, C. T., et al, The analgesic effects of rectal diclofenac versus rectal paracetamol following caudal-bupivacaine for pediatric day-case inguinal herniotomies: a randomized controlled prospective trial., J Pediatr Surg, 2017, 52(9), 1384-88
  20. van der Marel, C. D., et al, Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children., Paediatr Anaesth, 2004, 14(6), 443-51

Oppdateringer

  • 22 februar 2022 12:23: Lagt til spesifisering av intraoperativ bruk på intravenøs dosering

Konsentrasjonsmåling


Overdose