Digoksin

Generisk navn
Digoksin
Handelsnavn
Digoxin DAK, Digoxin Orifarm, Digoxin dak, Digoxine nativelle, Lanoxin, Lanoxin PG
ATC-kode
C01AA05

Informasjon til barn og foreldre
Doseringer

Konsentrasjonsmåling
Nedsatt nyrefunksjon

Administrasjon
Bivirkninger
Kontraindikasjoner
Advarsler og forsiktighetsregler

Interaksjoner
Egenskaper (PK/PD)

Regulatorisk status
Tilgjengelige preparater
Legemidler i samme ATC-gruppe
Referanser
Oppdateringer

Egenskaper

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale om digitalisglykosider: 
Digitalisglykosidene har den unike egenskap at de øker hjertets kontraksjonskraft og samtidig reduserer frekvensen i terapeutiske doser. Effektene er sammensatte og består av direkte effekter på hjertet og indirekte effekter via vagusstimulering og sympatikushemning. Det er også virkninger på flere andre vev og organer (f.eks. glatte muskler, sentralnervesystemet, nyrene). Den molekylære virkningsmekanisme i ulike celler består i hemning av Na+-K+-ATPasen i cellemembranen som fører til økt intracellulært Ca++ via Na+-Ca++-byttemekanismen og muligens økt innstrømning gjennom ionekanaler. I hjertemuskelcellene blir mer Ca++ tilgjengelig for det kontraktile apparat, og det fremkalles en moderat økning av myokards kontraksjonskraft.

De elektrofysiologiske effektene forårsakes av økt aktivitet i parasympatikus (pga. sentralnervøs vagusstimulering og sensitivisering av baroreseptorene) og nedsatt aktivitet i sympatikus selv om også direkte virkninger på myokard bidrar i noen grad. Digitalisglykosidene nedsetter derfor den atrioventrikulære ledningshastigheten, noe som gir redusert ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer. Terapeutiske doser gir nedsatt aktivitet i sinusknuten (nedsatt frekvens) og i noen ektopiske pacemakere, mens særlig overdosering kan gi økt aktivitet i ektopiske pacemakere og etterpotensialer. Dette forårsaker økt arytmirisiko. Til denne virkningen bidrar også økt aktivitet i det sympatiske nervesystem som fremkalles av digitalis i toksiske doser.

Digitalis har en lett, direkte vasokonstriktorisk virkningskomponent. Ved toksiske doser kan vasokonstriksjonen bli betydelig. Svært høye doser utøver direkte cellulære toksiske effekter.

Digitalis har symptomatisk effekt hos pasienter med hjertesvikt både ved sinusrytme og ved samtidig atrieflimmer, selv om bruk ved hjertesvikt hos pasienter med sinusrytme er gitt svakere anbefaling i gjeldende retningslinjer. I studier er det ikke vist noen effekt på totalmortalitet ved behandling av hjertesvikt med digoksin. Subgruppeanalyser kan tyde på at totalmortalitet er redusert ved serumkonsentrasjoner som er lavere enn det som tidligere ble betraktet som terapeutisk område. Det har lenge vært kjent at effektene av digitalis på det autonome nervesystemet opptrer allerede ved disse lave doseringene som har liten direkte effekt på hjertet. Derfor er det sannsynlig at de gunstige langtidseffektene av digitalis ved hjertesvikt i stor grad skyldes vagusstimuleringen og sympatikushemning. Tilsvarende nyere studier for atrieflimmer finnes imidlertid ikke. Men siden effektene på det autonome nervesystemet er viktigst her, er det gode grunner til å anta at det nye terapeutiske området også gjelder for atrieflimmer. Det kom i 2012 resultater som kunne tyde på at digoksinbruk hos pasienter med atrieflimmer uten hjertesvikt kunne være assosiert med økt dødelighet, men denne assosiasjonen forsvant etter korreksjon for at digoksin i studien i stor grad ble gitt til pasienter som utviklet hjertesvikt. Randomiserte studier foreligger ikke.

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Smalt terapeutisk område. Med tanke på den lange halveringstiden, vil en metningsdose være nødvendig for å oppnå rask effekt. Steady state oppnås uten metningsdose etter omtrent 10 dager.
Biotilgjengeligheten etter oral administrasjon er omtrent 67 %.

Følgende verdier har blitt funnet for clearance:
- Barn 1 uke: 32 ± 7 ml/min/1,73m²
- Barn 3 måneder: 65,6 ± 30 ml/min/1,73m²
- Barn 12 måneder: 88 ± 43 ml/min/1,73m²

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Preparatene er automatisk importert fra Legemiddelverkets FEST-database, på grunnlag av lik ATC-kode.
Det er ikke tatt hensyn til hvorvidt KOBLE angir dosering for alle legemiddelformer eller om de ulike preparatene er egnet for ulike aldersgrupper (mtp. f.eks. hjelpestoffer).
Digoxin DAK tab 62,5 mikrog
Digoxin Orifarm tab 250 mikrog
Digoxin Orifarm tab 62,5 mikrog
Digoxin dak tab 62,5 mikrog - Krever godkjenningsfritak
Digoxine nativelle mikst oppl 5 mikrog/0,1 ml - Krever godkjenningsfritak
Lanoxin PG mikst oppl 50 mikrog/ml - Krever godkjenningsfritak
Lanoxin inj, oppl 0,5 mg/2 ml - Krever godkjenningsfritak

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

  • Blandekort (ekstern søkeside. Søk på generisk navn)

Annen praktisk informasjon

Mikstur: Se «Miksturlisten» for informasjon vedrørende bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

Hjelpestoff: Propylenglykol kan forårsake alvorlige bivirkninger ved langvarig bruk i høye doser, særlig når metabolismen er redusert, som for eksempel hos små barn.

Doseringer

Supraventrikulære arytmier og kongestiv hjertesvikt
  • Oralt
    • Premature spedbarn < 1,5 kg
      [1]

      • Startdose: 25 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %–25 %–25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose:5 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • Premature spedbarn 1,5 til 2,5 kg
      [1]

      • Startdose: 30 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 6 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • Nyfødte født til termin 0 år til 2 år
      [1]

      • Startdose: 45 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 11,25 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 2 år til 5 år
      [1]

      • Startdose:35 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %–25 %–25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 8,75 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 5 år til 10 år
      [1]

      • Startdose: 25 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 6,25 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 10 år til 18 år
      [1]

      • Langsom digitalisering:

        Startdose:0,25–0,75 mg/døgn i 1 uke
        Vedlikeholdsdose:0,125–0,5 mg/døgn fordelt på 1–2 doser

        Rask digitalisering:

        Startdose: 0,75–1,5 mg som én enkeltdose
        Vedlikeholdsdose: 0,125–0,5 mg/døgn fordelt på 1–2 doser

        • Hvis det er høy risiko for toksisitet, reduseres startdosen (metningsdosen) med maks 50 % og fordeles over flere administrasjoner med pauser på 6 timer mellom hver administrasjon, etterfulgt av én enkel vedlikeholdsdose 24 timer senere.
        • Doseringene ovenfor skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon.
  • Intravenøst
    • Premature spedbarn < 1,5 kg
      [1]

      • Startdose: 20 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 4 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon.

    • Premature spedbarn 1,5 til 2,5 kg
      [1]

      • Startdose: 30 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 6 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • Nyfødte født til termin 0 år til 2 år
      [1]

      • Startdose: 35 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 8,75 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • DIGOKSIN ER TOKSISK FOR NYFØDTE

        Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 2 år til 5 år
      [1]

      • Startdose: 35 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %–25 %–25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose:8,75 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 5 år til 10 år
      [1]

      • Startdose: 25 mikrogram/kg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose: 6,25 mikrogram/kg/døgn fordelt på 1–2 doser

      • Doseringen skal justeres til hvert enkelt individ basert på klinisk respons og serumkonsentrasjon

    • 10 år til 18 år
      [1]

      • Startdose: 0,5–1 mg/24 timer i doser fordelt på 50 %-25 %-25 % med pauser på 4–8 timer mellom dosene
        Vedlikeholdsdose:  ORALT: 0,125–0,5 mg/døgn fordelt på 1–2 doser

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

For informasjon om korrekt tolkning av denne informasjonen, se her.

Digoksin hos barn i alderen < 10 år:

  • GFR 10–50 ml/min/1,73m²:
    • Gi en normal startdose (metningsdose)
    • Innledende vedlikeholdsdose etter startdose (metningsdose): 100 % av standard vedlikeholdsdose og intervall mellom to doser: 24 timer
    • Juster deretter dosen basert på sykdomsbilde og serumkonsentrasjon
  • GFR < 10 ml/min/1,73m²:
    • Ingen generelle anbefalinger kan gis
    • Merknad: Halveringstiden blir forlenget ved nedsatt nyrefunksjon. Det tar lenger tid å oppnå steady state. Monitorer serumkonsentrasjon ukentlig til steady state er oppnådd.

Digoksin til barn i alderen ≥ 10 år:

  • GFR 10–50 ml/min/1,73 m²:
    • Gi en normal startdose (metningsdose)
    • Innledende vedlikeholdsdose etter startdose (metningsdose): 0,125 mg/døgn
    • Juster deretter dosen basert på sykdomsbilde og serumkonsentrasjon
  • GFR < 10 ml/min/1,73 m²:
    • Ingen generelle anbefalinger kan gis
    • Merknad: Halveringstiden blir forlenget ved nedsatt nyrefunksjon. Det tar lenger tid å oppnå steady state. Monitorer serumkonsentrasjon ukentlig til steady state er oppnådd.
Kliniske konsekvenser

Informasjon:

  • Ved nedsatt nyrefunksjon reduseres den renale utskillelsen av digoksin, og serumkonsentrasjon kan øke til toksiske nivåer.
  • Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling. Risiko for bivirkninger øker raskt ved høy serumkonsentrasjon. Symptomer på dette er gastrointestinale plager (kvalme, anoreksi, oppkast), svekkelser i sentralnervesystemet (forvirring, hallusinasjoner, svimmelhet, endret fargesyn, uklart syn) og arytmi.

Bivirkninger spesifikke for barn

Digoksin har et smalt terapeutisk område. Bivirkninger er vanligvis et tegn på overdosering. Bivirkningene kan deles inn i:

  • Gastrointestinale plager: anoreksi, kvalme, oppkast.
  • Nevrologiske symptomer: tretthet, mareritt, hodepine, desorientering.
  • Hjertesymptomer: arytmi

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale om digitalisglykosider: 

De fleste er gastrointestinale (anoreksi, kvalme, brekninger, ev. smerter), nevrologiske/psykiske (tretthet, svimmelhet, tåkesyn, endret fargesyn, kramper, forvirring) og kardiale. De vanligste kardiale bivirkninger er ventrikulære ekstrasystoler (multifokale, bigemini) og ektopisk junctional takykardi hos voksne og SA-blokk hos barn. Hyppigheten øker ved hypokalemi og hypomagnesemi (kombinasjon av digitalis og diuretika). Ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer og AV-blokk grad II og III sees relativt sjelden. Ved toksiske doser kan betydelig vasokonstriksjon forekomme.

De fleste bivirkninger skyldes overdosering, de forsvinner ved reduksjon av dosen eller forbigående seponering, uten at ytterligere behandling er påkrevet. Ved mistanke om overdosering er bestemmelse av serumkonsentrasjonen nyttig. Pasienter med alvorlige overdoseringssymptomer bør legges inn i sykehus. Serumkonsentrasjonen må følges.

Ved livstruende intoksikasjoner finnes det tilgjengelig digitalisbindende antistoffer som raskt kan binde høye konsentrasjoner av fritt digoksin i plasma og øke den renale utskillelse. (Se antidotlisten i G12 G12.3 Digitalisantistoff.)

Gynekomasti hos menn kan sees (digitalisglykosidene har en viss kjemisk likhet med østrogen).

 

Generelle kontraindikasjoner

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale om digitalisglykosider: 
Må ikke gis til pasienter med WPW-syndrom og preeksitert atrieflimmer pga. risiko for økt overledning gjennom aksessorisk ledningsbunt med meget rask ventrikkelaksjon og fare for ventrikkelflimmer, eller ved AV-blokk grad 2-3.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Toksisiteten forverres av hypokalemi. Forsiktighet må utvises ved kombinasjon med diuretika. Akkumulering kan oppstå særlig hos nyfødte (både premature og terminfødte) grunnet forsinket utskillelse av digoksin fordi nyrefunksjonen ikke er ferdig utviklet.
Smalt terapeutisk område: serumkonsentrasjon må monitoreres. Prøvetidspunkt: Rett før neste dose gis (bunnkonsentrasjon).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale om digitalisglykosider:
Dosene av digitalis bør reduseres (økt arytmifare!) ved akutt hjerteinfarkt, myokarditt, hypotyreose, arteriell hypoksemi (kroniske lungelidelser) og ved elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalsemi); for digoksin også ved nedsatt nyrefunksjon (inkludert aldersfysiologisk). Forsiktighet ved SA- eller AV-blokk grad 1, anfall med ventrikkeltakykardi og ved mistanke om hypertrofisk (obstruktiv) kardiomyopati. Hos eldre bør oppstart med digoksin ofte skje langsommere og med lavere doser enn hos yngre voksne. Premature, nyfødte og barn med kronisk arteriell hypoksemi har økt følsomhet for digitalis. Oppstart med digoksin bør derfor skje langsomt, og dosene individualiseres (se nedenfor). Ved enkelte medfødte hjertefeil kan digitalis alene øke utløpsstenosen fra høyre eller venstre ventrikkel og må brukes med stor forsiktighet (spesialistoppgave). Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Hjerteglykosider

Utvalg av legemidler med samme ATC-kode (ned til fjerde nivå). Indikasjoner/ bruksområder er ikke nødvendigvis like, og oversikten kan derfor IKKE anses som en bytteliste.

Referanser

  1. Aspen Pharma Trading Limited, SPC Lanoxin (RVG 01363) 10-02-2017, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl

Oppdateringer

Konsentrasjonsmåling

Oppslagsverk som angir informasjon om konsentrasjonsmåling av legemidler:

NB! Oppslagsverkene angir ikke nødvendigvis målkonsentrasjoner for barn.


Overdose