Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Tobramycin utskilles nesten utelukkende via nyrene ved glomerulær filtrasjon (SmPC Gernebcin)

Halveringstiden hos nyfødte (særlig premature spedbarn) er forlenget grunnet større distribusjonsvolum og lavere clearance av tobramycin i denne aldersgruppen. Gjennomsnittlig halveringstid i de ulike aldersgruppene er som følger:

• Nyfødte < 1 uke, <2 kg: 8 til 11 timer.
• Nyfødte < 1 uke, >2 kg: 5 til 6 timer.
• Nyfødte 1–4 uker, >2 kg: 4 timer.
• Barn fra 6 uker: 1,5 til 3 timer

Andre farmakokinetiske parametere:                                                                                                           

Gestasjonsalder (uker)	N	Kroppsvekt (gram)	Dose	Cl (ml/min/kg)	Vd (L/kg)
28±2	8	805±105	2,5 mg/kg/18 timer eller 3 mg/kg én gang om dagen	0,69±0,10	0,59±0,01
29-31	6	1000-1300	2,5 mg/kg hver 12. eller 18. time	0,72-1,19	0,74-0,94
?	8	3470±380	5 mg/kg |(IM)	4,9±2,5 ml/min	0,49±2,5

ECMO:

Hos nyfødte som behandles med ECMO er farmakokinetikken for gentamicin godt studert [Buck 2003, Moffett 2018]. Kun én studie har undersøkt tobramycin under ECMO behandling og da i en dyremodell [Moller 1992]. Vd øker (fra 0,3 L/kg til 0,5 L/kg) og t_1/2 forlenges (fra 1,8 t til 2,7 timer). Disse funnene er i tråd med dataene for gentamicin.

Inhalasjon:

Studien til Geller et al. viste at barn eldre enn 6 år hadde en serumkonsentrasjon på ca 0,95 mikrogram/ml 1 time etter inhalasjon av en enkeltdose på 300 mg. Etter 20 ukers behandling var median serumkonsentrasjonen av tobramycin 1,05 mikrogram/ml 1 time etter dosering. Biotilgjengeligheten var omtrent 11,7%.
Hos barn <6 år var serumkonsentrasjonen ca. 0,6 mikrogram/ml 1 time etter inhalasjon av 300 mg tobramycin (Rosenfeld et al.).
Eliminasjon: Via urin (systemisk absorbert tobramycin), og sannsynligvis via sputum (slim fra lungene) som blir hostet opp (ikke-absorbert tobramycin).

 

 

 

 

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

• Blandekort (ekstern søkeside. Søk på generisk navn)

Annen praktisk informasjon

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Doseringer

Sepsis og alvorlig infeksjoner

Intravenøst Premature, Postnatal alder 0 dager til 7 dager [3] [7] [14] Gestasjonsalder < 32 uker: 4 mg/kg/48 timer i én enkeltdose Gestasjonsalder 32–37 uker: 4 mg/kg/36 timer i én enkeltdose Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling.   Premature, Postnatal alder 1 uke til 4 uker [3] [7] [14] 4 mg/kg/døgn fordelt på 1 dose Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling. nyfødt født til termin [3] [7] [14] 4 mg/kg/døgn fordelt på 1 dose Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling. 1 måned til 18 år [11] 5 - 7 mg/kg/døgn fordelt på 1 dose Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling.

Infeksjoner ved cystisk fibrose

Intravenøst 1 måned til 18 år [2] [4] [5] [6] [8] [9] [10] 10 - 15 mg/kg/døgn fordelt på 1 dose Juster dosen etter serumkonsentrasjonsmåling. Til inhalasjon Inhalasjonsvæske til nebulisator 6 måneder til 18 år [15] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [26] [29] [34] 1 ampulle med inhalasjonsvæske til nebulisator (TOBI: 300 mg/ampulle) 2 ganger daglig Behandlingsvarighet: En behandlingssyklus består av 28 dager med aktiv behandling og 28 dager uten behandling av tobramycin. Etter den første syklusen tas en kultur av sputum for å sjekke om behandlingen har vært vellykket. Hvis ikke, gjenta syklusen.   Råd om inntak/administrering: Tiden mellom to doser bør være 12 timer og ikke være mindre enn 6 timer. Ved bruk av flere ulike legemidler til inhalasjon administreres disse i følgende rekkefølge: Bronkodilatator, mukolytikum, sputum ekspektorasjon, andre inhalasjonsmedisiner og til slutt tobramycin inhalasjonsvæske til nebulisator eller inhalasjonspulver. Inhalasjonspulver 6 år til 18 år [16] (Kun ved kronisk infeksjon) 224 mg/døgn fordelt på 2 doser. Behandlingsvarighet: En behandlingssyklus består av 28 dager med aktiv behandling og 28 dager uten behandling av tobramycin. Etter den første syklusen tas en kultur av sputum for å sjekke om behandlingen har vært vellykket. Hvis ikke, gjenta syklusen.   Råd om inntak/administrering: Tiden mellom to doser bør være 12 timer og ikke være mindre enn 6 timer. Ved bruk av flere ulike legemidler til inhalasjon administreres disse i følgende rekkefølge: Bronkodilatator, mukolytikum, sputum ekspektorasjon, andre inhalasjonsmedisiner og til slutt tobramycin inhalasjonsvæske til nebulisator eller inhalasjonspulver.

Pulmonale Pseudomonas-infeksjoner hos ikke-CF-pasienter
Til inhalasjon 1 måned til 18 år [27] [28] Det finnes ingen doseringsanbefaling grunnet lite dokumentasjon. Det er indikasjon på at forstøvning av tobramycin (80-300 mg 2 ganger daglig) hos ikke-CF-pasienter fører til høyere systemisk opptak og nyrefunksjonsforstyrrelser. Monitorering av serumkonsentrasjon anbefales.

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon:

GFR 50-80 ml/min/1,73 m2

Første dose: Ingen justering. Deretter juster dosen avhengig av serumkonsentrasjon (se advarsler og forsiktighetsregler)

GFR 30-50 ml/min/1,73 m2

Første dose: Ingen justering. Deretter juster dosen avhengig av serumkonsentrasjon (se advarsler og forsiktighetsregler)

GFR 10-30 ml/min/1,73 m2

Første dose: Ingen justering. Deretter juster dosen avhengig av serumkonsentrasjon (se advarsler og forsiktighetsregler)

GFR < 10 ml/min/1,73 m2

Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

Intravenøs administrasjon:
Nyretoksisitet og ototoksisitet, svimmelhet, muskelsvakhet eller hypoventilasjon grunnet sykdom knyttet til nevromuskulær overføring, hodepine, kvalme, oppkast.

Inhalasjon:
Stemmeforandring, heshet, tinnitus, bronkospasme, økt hoste, økt sputum, misfarging av sputum, dyspné, faryngitt. Nyretoksisitet og ototoksisitet (tap av høye toner), spesielt hos små barn [Guy 2010].
Hos barn < 13 år er inhalasjon av inhalasjonspulver oftere forbundet med hoste enn ved bruk av inhalasjonsvæske til nebulisator. Hoste har ikke vært assosiert med bronkospasme (Preparatomtale (SPC)).

Generelle bivirkninger

Følgende informasjon er hentet fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Fra gruppeomtale om aminoglykosider:
Vanlige: Kløe og utslett. Proteinuri, stigning i serum-kreatinin og urea. Vestibularispåvirkning med kvalme, svimmelhet og balanseforstyrrelser. 
Potensielt alvorlige: Konsentrasjonsrelatert skade av nyretubuli, vestibularisapparatet og hørselen. Nefrotoksisitet forekommer hyppig, men er som oftest reversibel. I sjeldne tilfeller er nyretoksisitet manifest først etter avsluttet behandling. Et Fanconilignende syndrom (proksimal renal tubulær dysfunksjon) kan også forekomme. Ototoksisiteten (vestibularis, hørsel) er vanligvis irreversibel, men forekommer sjeldnere. Nevromuskulær blokade- og perifer nevropati er ikke så vanlig og sees først og fremst hos pasienter med underliggende risiko. Mest potent er neomycin og streptomycin. Anemi, levkopeni, trombocytopeni og akutt forvirringstilstand forekommer sjelden. Svært sjelden alvorlige hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Det må påregnes full kryssallergi innen gruppen. Aminoglykosider kan gi hypomagnesemi, særlig hos eldre. Injeksjonsvæsken kan inneholde sulfitt, forsiktighet hos astmatikere pga. økt risiko for sulfittintoleranse som kan gi hypersensitivitetsreaksjoner hos enkelte.

Tobramycin til inhalasjon: Bronkospasme er den hyppigste bivirkningen; første dose skal alltid gis under oppsyn. Ved tegn på bronkospasme gis bronkodilaterende behandling.

Generelle kontraindikasjoner

Følgende informasjon er hentet fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Fra gruppeomtale om aminoglykosider:
Sterkt nedsatt nyrefunksjon, nylig behandling med aminoglykosider eller cisplatin.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Intravenøs administrasjon:
Serumkonsentrasjonsmålinger: Dosering skal bestemmes ut fra serumkonsentrasjonsmålinger.
Ved hemodialyse anbefales det, om praktisk mulig, at toppkonsentrasjon måles før og etter dialyse for å fastslå clearance under dialyse.

Serumkonsentrasjonsmåling tas:
- ukentlig ved uendret nyrefunksjon
- minst to ganger ukentlig ved endring i nyrefunksjon, intensivpasienter, septiske pasienter, dialyse-pasienter og nyfødte.

ECMO: Utvis forsiktighet med pediatriske pasienter på ECMO-behandling: farmakokinetikken for aminoglykosider kan ha endret seg [Moller 1992, Buck 2003, Moffett 2018].

Nefro- og nevrotoksisitet: Vanlig behandlingsvarighet er 7 – 10 dager. Langtidsbehandling kan være nødvendig ved refraktære eller kompliserte infeksjoner. Dersom behandlingen varer mer enn 10 dager er det større sannsynlighet for at det oppstår nefro- og nevrotoksisitet, og pasientens nyre-, hørsels- og vestibulærfunksjon bør derfor overvåkes. Vanligvis er risiko for nefrotoksisitet lavere ved én enkel daglig dose enn ved flere doser per døgn. Nefrotoksisiteten uttrykkes som skade på proksimale tubuli. Hvis disse symptomene oppstår skal dosen justeres eller administrasjonen avbrytes. Ved nyresykdommer og når doseringen baseres på kreatininclearance, må også den til tider dårlige korrelasjonen mellom eliminasjon og kreatininclearance tas i betraktning.

Nevromuskulær påvirkning: Forsiktighet må utvises når tobramycin brukes hos pasienter med sykdommer knyttet til nevromuskulær overføring eller ved bruk av anestesi og/eller blokkere av nevromuskulær overføring.

Monitorering av elektrolytter: Kontroller kalsium-, magnesium-, og natriumkonsentrasjoner i blodet under behandling.

Inhalasjon:
Nyre-, hørsels-, balanse- eller sykdom knyttet til nevromuskulær overføring eller alvorlig aktiv hemoptyse: Forsiktighet må utvises hos pasienter som har kjent eller mistanke om å ha nyre-, hørsels-, balanse- eller sykdom knyttet til nevromuskulær overføring eller alvorlig aktiv hemoptyse. Ved inhalasjon anbefales det å kontrollere nyrefunksjon før oppstart av behandling og etter hver 6. fulle syklus. Hvis tinnitus forekommer og/eller hos pasienter med kjent risiko på grunn av tidligere, langvarig systemisk aminoglykosidbehandling, bør du vurdere en auditiv undersøkelse.
Bronkospasme: Tegn på bronkospasme kan indikere en allergisk reaksjon. Hvis det er mistanke om en allergisk reaksjon, bør behandling med tobramycin seponeres. Noen ganger kan administrasjon av en bronkodilatator før tobramycininhalasjon lindre syptomer på bronkospasme.

Tobramycin-inhalasjonsvæske er registrert for administrering med PariLCPlus-forstøver med tilhørende kompressor som kan generere en strøm på 4-6 liter/minutt og/eller et mottrykk på 110-217 kPa. Når du avviker fra den registrerte forstøveren i henhold til legens forskrivning, må den anbefalte dosen for aktuell forstøver brukes, og effektiviteten og sikkerheten bør overvåkes nøye. Når du bruker vibrerende mesh-forstøver for å forstøve tobramycin, er det kjent at masken kan tette seg, noe som kan resultere i en reduksjon av inhalasjonsdosen. Masken må derfor rengjøres nøye og byttes ut i god tid.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Følgende informasjon er hentet fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Fra gruppeomtale om aminoglykosider:
Risiko for toksiske reaksjoner er størst hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, eldre (over 60 år) og dehydrerte som får høye doser og behandles over lang tid. Vær spesielt oppmerksom ved behandling av pasienter med stigende kreatinin. Stabilt redusert nyrefunksjon håndteres med dosereduksjon. Aminoglykosider kan forverre muskelsvakhet og bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nevromuskulære lidelser som f.eks. myasthenia gravis, Parkinsons sykdom eller botulisme hos spedbarn. Informer anestesiavdeling før en operasjon hvis pasienten får et aminoglykosid.

Tobramycin til inhalasjon: Absorpsjonen av tobramycin etter inhalering er meget varierende. Midlet bør ikke gis til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonsundersøkelse og audiologisk undersøkelse bør gjøres før behandling starter og etter minst hver sjette behandlingssyklus. Under pågående syklus med inhalasjon bør pasienten ikke få noe aminoglykosid parenteralt.

Resistens under pågående behandling kan forekomme, likeens overvekst av andre resistente mikrober, som Burkholderia cephacia, gjærsopp og Aspergillus. Pasienten bør derfor overvåkes mikrobiologisk.

Bronkospasme er den hyppigste bivirkningen; første dose skal alltid gis under oppsyn. Ved tegn på bronkospasme gis bronkodilaterende behandling.

Interaksjoner

https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx

• Antiinfektiva til systemisk bruk
• Antibakterielle midler til systemisk bruk

Aminoglykosider

Utvalg av legemidler med samme ATC-kode (ned til fjerde nivå). Indikasjoner/ bruksområder er ikke nødvendigvis like, og oversikten kan derfor IKKE anses som en bytteliste.

Andre aminoglykosider
	Amikacin Amikacin Macure, Arikayce Liposomal Related Medicines Menu">	J01GB06
	Gentamicin parenteral Gensumycin, Gentamicin B. Braun, Gentamicin Panpharma Related Medicines Menu">	J01GB03

Referanser

1. Hartwig, N.C. et al, Vademecum Pediatrische antimicrobiele therapie, 2005
2. Bragonier R, et al, The pharmacokinetics and toxicity of once-daily tobramycin therapy in children with cystic fibrosis., J Antimicrob Chemother., 1998, Jul;42(1), 103-6
3. de Hoog M, et al, Tobramycin population pharmacokinetics in neonates., Clin Pharmacol Ther., 1997, 62, 392-9
4. Glass S, et al, The effects of intravenous tobramycin on renal tubular function in children with cystic fibrosis., J Cyst Fibros., 2005, 4, 221-5
5. Hennig S, et al, Target concentration intervention is needed for tobramycin dosing in paediatric patients with cystic fibrosis--a population pharmacokinetic study, Br J Clin Pharmacol., 2008, 65, 502-10
6. Massie J, et al, Pharmacokinetic profile of once daily intravenous tobramycin in children with cystic fibrosis., J Paediatr Child Health, 2006, 42, 601-5
7. Nahata MC, et al, Effect of gestational age and birth weight on tobramycin kinetics in newborn infants, J Antimicrob Chemother, 1984, 14, 59-65
8. Smyth AR, et al, Once-daily versus multiple-daily dosing with intravenous aminoglycosides for cystic fibrosis, Cochrane Database Syst Rev, 2012 , Feb 15, CD002009
9. Touw DJ, et al, Population pharmacokinetics of tobramycin administered thrice daily and once daily in children and adults with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2007, 6, 327-33
10. Vic P, et al, Efficacy, tolerance, and pharmacokinetics of once daily tobramycin for pseudomonas exacerbations in cystic fibrosis, Arch Dis Child, 1998, 78, 536-9
11. Eurocept BV, SmPC Obracin (RVG 08886), 21-09-2018, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
12. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis , www.cbo.nl, 2007
13. Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid, Antibioticaboekje_Tobramycine, Geraadpleegd 28 jan 2013, http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Antibiotic.asp?AntibioticID=205
14. Pacifici GM, Clinical pharmacokinetics of aminoglycosides in the neonate: a review, Eur J Clin Pharmacol, 2009 , Apr;65(4), 419-27
15. PARI Pharma GmBH, SmPC Vantobra (EU/1/14/932) 19-03-2015
16. Novartis Europharm Limited, SPC TOBI Podhaler (EU 1/10/652/001-003) 20-07-2011
17. Hennig S, et al., Safety of inhaled (Tobi®) and intravenous tobramycin in young children with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2014 , Jul;13(4), 428-34
18. Rosenfeld M, et al, Serum and lower respiratory tract drug concentrations after tobramycin inhalation in young children with cystic fibrosis, J Pediatr, 2001, 139, 572-7
19. Ramsey BW, et al, Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group., N Engl J Med, 1999, 340, 23-30
20. Murphy TD, et al, Treatment with tobramycin solution for inhalation reduces hospitalizations in young CF subjects with mild lung disease, Pediatr Pulmonol, 2004, 38, 314-20
21. Hodson ME, et al, A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis., Eur Respir J., 2002, 20, 658-64
22. Gibson RL, et al, Significant microbiological effect of inhaled tobramycin in young children with cystic fibrosis, Am J Respir Crit Care Med., 2003, 167, 841-9
23. Gibson RL, et al, Duration of treatment effect after tobramycin solution for inhalation in young children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol, 2007, 42, 610-23
24. Geller DE, et al, Pharmacokinetics and bioavailability of aerosolized tobramycin in cystic fibrosis, Chest, 2002, 122, 219-26
25. Novartis Pharma BV. , SmPC Tobi (RVG 25484) 8-3-2013., www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
26. Guy EL et al. , Serum tobramycin levels following delivery of tobramycin (Tobi) via eFlow advanced nebuliser in children with cystic fibrosis., J Cyst Fibros., 2010 , Jul;9(4), 292-5
27. De Velde, F et al, High tobramycin serum concentrations after tobramycin inhalation in a child with renal failure., J Antimicrob Chemother, 2014, Nov;69(11):, 3163-4
28. Abdulhamid I. et al, Elevated serum tobramycin concentrations after treatment with tobramycin inhalation in a preterm infant, Pharmacotherapy, 2008, Jul;28(7), 939-44
29. Cheer SM, et al., Inhaled tobramycin (TOBI): a review of its use in the management of Pseudomonas aeruginosa infections in patients with cystic fibrosis, Drugs, 2003, 63, 2501-20
30. Buck, ML, et al., Pharmacokinetic changes during extracorporeal membrane oxygenation: implications for drug therapy of neonates, Clin Pharmacokin, 2003, 42(5), 403-17
31. Moffett, BS, et al., Population Pharmacokinetic Analysis of Gentamicin in Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation, Ther Drug Monit, 2018, 40(5), 581-588
32. Moller, J, et al., Effect of extracorporeal membrane oxygenation on tobramycin pharmacokinetics in sheep, Crit Care Med, 1992, 20, 1454-1458
33. Cohen, P, et al., Gentamicin pharmacokinetics in neonates undergoing extracorporal membrane oxygenation, Pediatr Infect Dis J, 1990, 9, 562–566
34. Bowman CM, The long-term use of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2002, Dec;1(Suppl 2), 194-8

Oppdateringer

• 28 mars 2023 07:53: Fjernet informasjon om maksimal behandlingslengde
• 28 mars 2023 07:53: Fjernet informasjon om maksimal behandlingslengde på alle indikasjoner
• 28 mars 2023 07:53: Fjernet informasjon om maksimal behandlingslengde på alle indikasjoner
• 28 mars 2023 07:53: Fjernet informasjon om maksimal behandlingslengde på alle indikasjoner
• 28 mars 2023 07:53: Fjernet informasjon om maksimal behandlingslengde på alle indikasjoner
• 28 mars 2023 07:53: Oppdatert informasjon om intravenøs behandling i seksjonen om advarsler og forsiktighet
• 28 mars 2023 07:53: Oppdatert informasjon om intravenøs behandling i seksjonen advarsler og forsiktighetsregler

Konsentrasjonsmåling

Oppslagsverk som angir informasjon om konsentrasjonsmåling av legemidler:

NB! Oppslagsverkene angir ikke nødvendigvis målkonsentrasjoner for barn.

• Bruk referanseverdier og laboratoriehåndbøker fra eget sykehus når tilgjengelig.
• Generell- og akuttveileder i pediatri.
• Nivå-1-prosedyre på Oslo Universitetssykehus: Konsentrasjonsmåling (monitorering) av legemidler til barn og ungdom 0-18 år.
• Farmakologiportalen
• Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi
• Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus: Dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Overdose