Piroksikam

Generisk navn
Piroksikam
Handelsnavn
Brexidol, Piroxicam Mylan
ATC-kode
M01AC01
Regulatorisk status, Preparater, Egenskaper
Doseringer

Administrasjon
Nedsatt nyrefunksjon
Lignende legemidler
Bivirkninger
Kontraindikasjoner
Advarsler og forsiktighetsregler
Interaksjoner
Referanser
Oppdateringer

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

For barn >5 år og >16 kg: On-label ved juvenil revmatoid artritt.
Øvrige indikasjoner: Off-label.

Preparatomtale

Preparatomtale

Se link til SLVs SPC søk for piroksikam.

Tilgjengelige preparater

Brexidol tab 20 mg
Piroxicam Mylan tab 20 mg

Egenskaper

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Egenskaper som andre tradisjonelle NSAID. Høy forekomst av magesårskomplikasjoner i farmakoepidemiologiske undersøkelser. Hudreaksjoner er også relativt vanlig.

Generelt for NSAIDs: Raskt innsettende antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt. Symptomdempende effekt ved revmatiske sykdommer, men ingen sikker sykdomsmodifiserende virkning. Kan også være nyttig som analgetika i noen tilfeller hvor inflammasjon ikke er en viktig del av smertegenesen, f.eks. ved tannekstraksjoner, postoperative smerter, menstruasjonssmerter og migrene.

Den viktigste virkningsmekanismen for NSAID synes å være hemning av prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX) i de fleste av kroppens celletyper, inkludert inflammatoriske celler. Midlene påvirker også nøytrofile granulocytter og makrofager.

Enzymet syklooksygenase finnes i to former, syklooksygenase-1 (COX-1) og syklooksygenase-2 (COX-2). COX-1 er konstitutivt til stede i mange celler og vev. Hemning av COX-1 medfører reduksjon av blodplatenes aggregering. Dessuten reduseres produksjonen av prostaglandiner med protektive effekter i mageslimhinnen, noe som bryter balansen mellom beskyttende og skadelige faktorer i slimhinnen. Konsekvenser av COX-1-hemning vil kunne være økt blødningstendens og økt risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. COX-1-indusert platehemning utnyttes også terapeutisk, først og fremst med lavdose acetylsalisylsyre, for å forebygge tromboembolisk sykdom. Acetylsalisylsyre gir i motsetning til de andre NSAID irreversibel hemning av plateaggregasjonen.

COX-2 oppreguleres (induseres) ved inflammasjon. Hemning av COX-2 er en viktig forklaring på antiinflammatoriske og analgetiske effekter av NSAID. Konstitutivt uttrykt COX-2 er også til stede, bl.a. i nyre og vaskulært endotel.

Tradisjonelle NSAID er hemmere av både COX-1 og COX-2 (ikke-selektive hemmere). Hemning av konstitutivt COX-1 forklarer mange av midlenes bivirkninger, særlig hemning av blodplatenes aggregering og risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. Hemningen av COX‑1 varierer mellom ulike NSAID. Diklofenak, meloksikam og nabumeton er sannsynligvis svakere hemmere av COX-1 (litt mer COX-2-selektive) enn mange av de andre tradisjonelle NSAID.

Koksiber, eller selektive COX-2-hemmere (celekoksib, etorikoksib, parekoksib) er en gruppe NSAID som ikke hemmer COX-1 i terapeutiske doser. De gir lavere risiko for magesår og hemmer heller ikke blodplatenes aggregering. Imidlertid har kontrollerte kliniske studier og farmakoepidemiologiske undersøkelser vist at koksiber gir økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. Det er behov for flere studier som viser i hvilke subgrupper av pasienter COX-2-hemmere bør foretrekkes fremfor tradisjonelle NSAID.

Mekanismen for den protrombotiske effekt av koksiber er trolig større hemning av dannelsen av prostasyklin (COX-2-mediert) enn av tromboksan (COX-1-mediert) i små kar, noe som i så fall tilsier at trombotiske kardiovaskulære bivirkninger er en klasseeffekt for COX-2-selektive NSAID.

Metaanalyser og nyere farmakoepidemiologiske undersøkelser har vist at tradisjonelle NSAID (med unntak av naproksen som er en sterk COX-1-hemmer) også er assosiert med økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. En klinisk studie (MEDAL-programmet) viste også at det ikke var forskjell i forekomst av kardiovaskulære hendelser mellom diklofenak og etorikoksib.

En felleseuropeisk gjennomgang av data viser at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdommer og derfor er kontraindisert hos pasienter med slik sykdom.

Legemiddelmyndighetene har gitt advarsel om bruk av koksiber hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag, og at varsomhet skal anvendes i forskrivning av slike legemidler til pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom som hypertensjon, hyperlipidemi (økt kolesterolnivå), diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom. Søkelys rettes mot alle ikke-selektive NSAID når det gjelder slike bivirkninger. En god klinisk anbefaling bør være at forskrivning av koksiber og NSAID må veies mot risiko for alvorlige bivirkninger, særlig kardiovaskulære og gastrointestinale. Tilsvarende bør man, ved spørsmål om vedlikehold av behandlingen, vurdere risiko i forhold til oppnådd helsegevinst (som pasienten selv vil kunne beskrive ved at det dreier seg om symptommodifiserende legemidler).

Farmakokinetiske data

Følgende parametere er rapportert fra en farmakokinetisk studie på barn 6-15 år (n = 10) som fikk 10-20 mg/døgn (som en daglig enkeltdose) i 2 uker (Mäkelä, et al. 1991):

  Range Gjennomsnitt ± SD
Cmax (µg/ml) 3,6-9,8 6,5±1,8
t1/2 (timer) 21,7-40,4 32,6±6,5
Cl/F (ml/kg/time) 2,1-5,0 3,4±1,1
V/F (ml/kg) 120-250 160±50

Doseringer

Smertebehandling (blant annet juvenil idiopatisk artritt (JIA))
  • Oralt
    • 6 år til 18 år og 15 til 26 kg
      [1] [3]
      • 10 mg/døgn fordelt på 1 dose
      • Det er liten erfaring med piroksikam til barn. Piroksikam er derfor ikke et førstevalgs NSAIDs til barn.

        Piroksikam skal kun initieres av lege med erfaring i diagnostisk evaluering og behandling av pasienter med inflammatoriske eller degenerative revmatiske sykdommer. 

    • 6 år til 18 år og 26 til 46 kg
      [1] [3]
      • 15 mg/døgn fordelt på 1 dose
      • Det er liten erfaring med piroksikam til barn. Piroksikam er derfor ikke et førstevalgs NSAIDs til barn.

        Piroksikam skal kun initieres av lege med erfaring i diagnostisk evaluering og behandling av pasienter med inflammatoriske eller degenerative revmatiske sykdommer. 

    • 6 år til 18 år og ≥ 46 kg
      [1] [3]
      • 20 mg/døgn fordelt på 1 dose
      • Det er liten erfaring med piroksikam til barn. Piroksikam er derfor ikke et førstevalgs NSAIDs til barn.

        Piroksikam skal kun initieres av lege med erfaring i diagnostisk evaluering og behandling av pasienter med inflammatoriske eller degenerative revmatiske sykdommer. 

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten.

Tablettene kan knuses eller deles (delestrek).

Håndtering av parenterale legemidler
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon:

GFR 50-80 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAID (piroksikam) er nødvendig og hensiktsmessig.
Dersom det besluttes å forskrive piroksikam og pasienten tilhører en høyrisikogruppe, bør nyrefunksjonen kontrolleres før, og senest 1 uke etter, oppstart av piroksikam.
GFR 30-50 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAID (piroksikam) er nødvendig og hensiktsmessig.
Dersom det besluttes å forskrive piroksikam og pasienten tilhører en høyrisikogruppe, bør nyrefunksjonen kontrolleres før, og senest 1 uke etter, oppstart av piroksikam.
GFR 10-30 ml/min/1,73 m2
Vurder om bruk av NSAID (piroksikam) er nødvendig og hensiktsmessig.
Dersom det besluttes å forskrive piroksikam og pasienten tilhører en høyrisikogruppe, bør nyrefunksjonen kontrolleres før, og senest 1 uke etter, oppstart av piroksikam.
GFR < 10 ml/min/1,73 m2
Generelle råd kan ikke gis.
Kliniske konsekvenser

Risikofaktorer er hjertesvikt, levercirrhose, nefrotisk syndrom, kronisk nyresykdom, mulighet/sannsynlighet for dehydrering (f.eks. sommervarme), og bruk av medisiner som kan redusere nyrefunksjonen (som diuretika eller RAAS-hemmere).

NSAIDs (inkludert COX-2-hemmere) kan forårsake akutt nyresvikt på grunn av nedsatt nyreperfusjon (forårsaket av hypovolemi). Normalt forhindres en overdreven reduksjon i nyreperfusjon av økt prostaglandinsyntese i nyrene; NSAIDs forstyrrer denne kompensasjonsmekanismen. I tillegg fører redusert nyreperfusjon til vann- og saltretensjon, noe som resulterer i forverring eller utvikling av hypertensjon og hjertesvikt.

Ved dialyse

Hemodialyse/kontinuerlig venovenøs hemodialyse/hemo(slide)filtrering:

  • Restfunksjon i nyrene (urinproduksjon) ER til stede: Unngå bruk for å skåne nyrenes restfunksjon
  • Restfunksjon i nyrene (urinproduksjon) IKKE til stede: Ikke nødvendig å unngå bruk

Pasienter i dialyse har høyere risiko for blødning, sannsynligvis relatert til unormal blodplatefunksjon. Blødningsrisikoen kan økes ytterligere ved bruk av LMWH ved starten av hemodialysen for å forhindre koagulasjon i den ekstrakorporale sirkulasjonen.

Antiinflammatoriske og antireumatiske midler, ekskl. steroider

Eddiksyrederivater og lignende substanser

Diklofenak

Diclofenac Bluefish, Dicuno, Modifenac, Voltaren, Voltarol
M01AB05

Indometacin, oral og parenteral

Indocid, Indomet ratiopharm, Indometacin accord, Indometacin actavis, Indometacin aliud, Indometacin crescent, Indometacine aurobindo, Indometacine cf, Indoxen, Liometacen
M01AB01
Propionsyrederivater

Ibuprofen (smerte, feber, inflammasjon)

Brufen Retard, Ibumetin, Ibuprofen B. Braun, Ibux, Nureflex, Nurofen, Nurofen Junior, Nurofen Junior Fiebersaft Orange, Nurofen Junior nordic prime
M01AE01
Koksiber

Celekoksib

Celebra, Celebrex, Celecoxib Medical Valley
M01AH01

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Generelt for NSAIDs:
Gastrointestinale
bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes. Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID. Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).

Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.

Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom. 

Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).

Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens-Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Generelle kontraindikasjoner

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, og gjelder for NSAIDs generelt:

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjerteykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk Legemiddelhåndbok, og gjelder for NSAIDs generelt:
Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap. Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner.

Referanser

  1. Williams, P. L., et al. , Multicentre study of piroxicam versus naproxen in juvenile chronic arthritis, with special reference to problem areas in clinical trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in childhood, Br J Rheumatol, 1986, 25(1), 67-71
  2. Mäkelä, A. L., et al, Steady state pharmacokinetics of piroxicam in children with rheumatic diseases., Eur J Clin Pharmacol, 1991, 41(1), 79-81
  3. García-Morteo, O., et al, Piroxicam in juvenile rheumatoid arthritis., Eur J Rheumatol Inflamm, 1987, 8(1), 49-53

Oppdateringer

Konsentrasjonsmåling


Overdose