Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Ikke vurdert.

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.
• Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn omtaler uttak av delmengde av  "Prednisolon Alternova tabletter" basert på ny forskning. Se mer informasjon her.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

GFR ≥10 ml/min/1,73 m2: Dosejustering er ikke nødvendig.

GFR <10 ml/min/1,73 m2: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

Hyperglykemi, arytmi, hypertensjon, depresjon.

Ved langtidsbehandling med suprafysiologiske doser: veksthemming og osteoporose, i tillegg til gastrointestinale sår, økt mottagelighet for infeksjoner, forverring av eksisterende infeksjon, adferdsendringer med humørsvigninger, hyperaktivitet og insomni, vektøkning og fedme, symptomer på Cushing syndrom og suppresjon av hypotalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen (binyreinsuffisiens) (Aljebab et al 2017).

Generelle bivirkninger

Følgende informasjon er hentet fra Norsk legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale av Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5-7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10-15 mg prednisolon daglig i mer enn 1-2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:

• Forandring i kroppsfigur og utseende. Fullt utviklet Cushings syndrom sees ved langvarig høy dosering, men lette endringer i fettfordeling i Cushingoid retning er vanlig selv ved forholdsvis moderate doser. Vektøkning sees hyppig og kan være tegn på økt trivsel, men skal alltid vekke mistanke om overdosering. Barn er ekstra følsomme og kan utvikle Cushing utseende meget raskt.
• Hudforandringer: Hudatrofi, oftest reversibel, opptrer hyppigst hos gamle. Striae og ekkymoser ved fullt Cushings syndrom.
• Osteoporose er den vanligste av de alvorlige bivirkningene. Risiko avhenger av dose og behandlingstid, men osteoporose kan utvikles selv ved lav dosering. Tilstanden er vanskelig å forebygge. Pasienter med revmatoid artritt er spesielt utsatt. Ved langvarig glukokortikoidbehandling bør det gis tilbud om beinmassemåling. Langtids glukokortikoidterapi krever god oppfølging og vurdering av profylakse, som bl.a. tilførsel av kalsium og vitamin D-preparater (overdosering kan gi hyperkalsemi) og bruk av bisfosfonater, ev. denosumab, selektive østogenreseptor modulatorer eller teriparatide.
• Myopati med muskelatrofi, særlig av ekstremitetenes proksimale muskelgrupper. Effekten kan ved høye doser være uttalt med betydelig nedsatt kraft. Den er vanskelig å reversere, men fysisk trening har en viss forebyggende effekt.
• Diverse andre katabole/atrofiske bivirkninger: Aseptisk beinnekrose (oftest caput femoris). Svekkede sener og bånd (f.eks. akillesseneruptur). Sårtilheling kan forsinkes.
• Veksthemning: Barn er svært sensitive; effekten kan oppstå selv ved moderate doser.
• Diabetes: Nedsatt glukosetoleranse er hyppig ved høyere dosering. Utvikling av klinisk diabetes sees hos disponerte individer (ev. positiv familieanamnese). Den diabetogene effekten kan komme raskt. Eldre er mest utsatt. Forbigående overgang til insulinbehandling hos pasienter som vanligvis ikke behandles med insulin kan være nødvendig. Hos pasienter med manifest diabetes forverrer glukokortikoidbehandling tilstanden og krever høyere dose insulin eller peroralt antidiabetikum.
• Ulcus og gastrointestinal blødning: Høye doser glukokortikoider gir økt risiko for utvikling av ulcus pepticum i kombinasjon med acetylsalicylsyre eller NSAIDS. Pga. legemidlenes betennelsesdempende og til dels smertelindrende effekt, kan bruken også maskere symptomer på ulcus. Hvis kombinasjon med disse preparatene ikke kan unngås kan det være indikasjon for behandling med protonpumpehemmer.
• Infeksjonstilbøyelighet: Risikoen er liten hvis det gis lave eller moderate doser (under ca. 20 mg prednisolon per dag hos voksne). Samtidig immunsuppressiv/cytostatisk behandling øker problemet. Det kan gjelde alle typer infeksjoner (bakterier, virus, sopp), men karakteristisk er de typer som oftest oppstår pga. svekket cellulært immunforsvar (T‑celledefekt). Eksempler er herpes simplex, varicella zoster (vannkopper kan være livstruende hos barn på intens glukokortikoidterapi), cytomegalovirus, candida og andre soppinfeksjoner, tuberkulose (NB! aktivering av latent fokus), samt enkelte andre sjeldnere bakterielle infeksjoner. Den svekkede betennelsesreaksjonen kan også maskere infeksjonssymptomene og vanskeliggjøre diagnosen. Hos AIDS‑pasienter er glukokortikoidbehandling vist å fremme utvikling av Kaposi sarkom. Levende vaksiner skal som hovedregel ikke gis til glukokortikoidbrukere, spesielt ikke hvis de får store doser.
• Hjerte- og karsystemet: Lang tids bruk av glukokortikoider er forbundet med moderat doseavhengig, økt risiko for utvikling av hypertensjon og aterosklerose.
• Psykiske effekter: Glukokortikoidterapi gir psykiske effekter hos mange pasienter, særlig ved høye doser, men i lettere former også ved lavere doser. De psykiske forandringene opptrer ofte tidligere enn andre bivirkninger. Hyppigst er rastløshet (ofte varmefølelse), ikke sjelden søvnløshet og oppstemthet. Det kan oppstå en viss grad av psykisk avhengighet. Ved høyere doser sees også mer alvorlige reaksjoner, oftest depresjoner, men også akutte psykotiske reaksjoner kan forekomme.
• Hypofyse–binyrebarksuppresjon: Langvarig behandling med suprafysiologiske doser av glukokortikoider kan føre til vedvarende undertrykkelse etter seponering med risiko for symptomatisk binyrebarksvikt og manglende stressrespons. Dette gjelder hovedsakelig systemisk behandling med tabletter eller injeksjoner, men kan sees ved langvarig bruk av enhver form for glukokortikoidbehandling, inklusivehøydoserte inhalasjonspreparater, hudpreparater og øyedråper.
• Andre: Glaukom (hos disponerte). Bakre subkapsulært katarakt sees relativt hyppig ved høydosering, spesielt hos barn (oftest symptomfattig). Seponering, se nedenfor. Økt intrakranielt trykk etter seponering er hyppigst hos barn (pseudotumor cerebri).
• Lokale injeksjoner har også generelle virkninger, og kan gi systemiske effekter som varer mer enn 14 dager. Ved intraartikulære injeksjoner av glukokortikoiddepotpreparater vil systemabsorpsjon foregå langsomt, og normalisering i døgnsvingningene kan ventes først etter ca. 2–3 uker. Den antiinflammatoriske virkningen kan vare minst like lenge. Mulige lokale bivirkninger av høye steroiddoser på vev er svekkelse av sener og tilgrensende bindevev, samt fettvevsnekrose (ved deponering i underhudsfett).

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Bruk av prednisolon foretrekkes fremfor prednison på grunn av en (sjelden) forekomst av en konversjonsdefekt (11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase-reduktase-aktivitet).

Monitorering ved atopisk eksem: 

• Informer pasienten/ foresatte om økt risiko for hudinfeksjoner.
• Informer også om symptomer på hyperglykemi.
• Følg opp pasienten mht utvikling av Cushing symptomer, inkludert vektøkning (Aljebab, 2017). 
• Ved langvarig behandling: mål høyde hver 3. måned for å avklare eventuell veksthemming.
• Ved behandlingsvarighet i mer enn 4 uker skal blodtrykket kontrolleres. Ved forhøyet trykk ved to påfølgende målinger reduser prednisolon dosen gradvis (se nedtrappingsplan).
• Vær oppmerksom på at det kan være spesielle råd mht vaksinering når pasienten står på prednisolon.  
• ACTH test kan vurderes etter seponering dersom pasienten fortsatt viser tegn på binyrebarksuppresjon. Nedtrappingen kan ha vært for rask og det kan være behov for en lav dose prednisolon som gradvis trappes ned. I slike tilfeller, rådfør deg med en barneendokrinolog.  
• Benmineralmåling (Dexa-scan) kan vurderes i tilfeller der pasienten får et brudd under eller like etter prednisolonbehandlingen (Aljebab et al 2017).
• Ved langtidsbehandling (> 4 uker) anbefales kalsium og vitamin D tilskudd (Sánchez-Armendáriz et al. 2018, Dogru 2018).

Hos overvektige barn kan det være behov for å benytte seg av doser i det høyeste sjiktet av doseringsspennet for å oppnå ønsket effekt. Det anbefales da tett oppfølging av barnet (Ross et al. 2015).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Følgende informasjon er hentet fra Norsk legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale av Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.

Kontroll/oppfølging:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende. For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.

Informasjon til pasient:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Det finnes nå et standard norsk steroidkort i kredittkortformat utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C. Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.

Seponering:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:

• Svekket stressrespons, pga. full eller delvis suppresjon av binyrebarken. Risikoen er avhengig av dosen og særlig av behandlingens varighet.
• Et spesielt seponeringssyndrom, særlig ved rask nedtrapping av høye doser, med bl.a. anoreksi, kvalme, tretthet, rhinitt, muskel‑ og leddsmerter (pseudorevmatisme) og ulike psykiske symptomer (abstinens). Syndromet må ikke forveksles med ny sykdomsaktivering.
• Eksaserbasjon av den underliggende sykdom. Kan være dramatisk (eks. astma).

Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.

Interaksjoner

Referanser

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
2. Brand, PLP et al, Werkboek Kinderlongziekten, VU Uitgeverij, 2001
3. Turner D, et al. , Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN Evidence-Based Consensus Guidelines, JPGN , 2012, 55(3), 340-61
4. Heijden, van der AJ, Werkboek Kindernefrologie, NVK, 2002
5. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis, www.cbo.nl, 2007
6. CBO, Richtlijn Dermatomyositis, polymyositis en sporadische \'inclusion body\' myositis, www.cbo.nl, 2004, 99-111
7. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Reumatoide Artritis, www.cbo.nl, 2009, 77
8. Hoog, de M et al, Concept Richtlijn Status Astmaticus, 2005
9. CBO, Richtlijn Idiopathische Perifere aangezichts verlamming, www.cbo.nl, 2009, 53
10. Kruijff de, CC et al, 5 acute problemen in de Kindergeneeskunde: Acuut Astma, www.nvk.nl, 11 april 2012
11. NVK, Richtlijn Astma bij Kinderen, 2013
12. Nederlands OOgheelkundig gezelschap, Richtlijn Uveitis, 2015
13. Pharmapol Arzneimittelvertrieb-GmbH, SmPC, Okrido® 6 mg/ml Lösung zum Einnehmen (88676.00.00), 08/17
14. NVK, Juveniele idiopathische artritis, medicamenteuze behandeling van kinderen met, www.nvk.nl, 11-04-2018
15. Solomons, B., Infantile eczema treated with oral cortisone; a clinical report., Br Med J, 1954, 1 (4872), 1190-1
16. Glaser, J. , Treatment with ACTH and cortisone of atopic dermatitis (eczema) in infants and children, J Allergy, 1952, 23(3), 222-8
17. Aljebab, F., et al, Systematic Review of the Toxicity of Long-Course Oral Corticosteroids in Children., PLoS One, 2017, 12(1), e0170259
18. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerelogie, Richtlijn Constitutioneel eczeem, https://nvdv.nl/professionals/richtlijnen-en-onderzoek/richtlijnen/richtlijn-constitutioneel-eczeem, 2019
19. Dogru, M., Is vitamin D level associated with the natural course of atopic dermatitis?, Allergol Immunopathol, 2018, 46 (6), 546-551
20. Ross, E. L., et al , Development of recommendations for dosing of commonly prescribed medications in critically ill obese children, Am J Health Syst Pharm, 2015, 72(7), 542-56
21. Sánchez-Armendáriz, K., et al, Oral vitamin D3 5000 IU/day as an adjuvant in the treatment of atopic dermatitis: a randomized control trial, Int J Dermatol, 2018, 57(12), 1516-20
22. Global Initiative for Asthma (GINA), 2021 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
23. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group., Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases, Kidney Int., 2021, 100(4S), S1-S276

Oppdateringer

• 09 mai 2023 15:17: Dosering for nefrotisk syndrom er oppdatert i henhold til KDIGO-retningslinjer.