Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Barn (n=78, 2-17 år) mottok orale doser på opp til 30 mg/døgn. Cmax: 44,3 ng/ml. Det er en tendens mot kortere t½ for barn sammenlignet med voksne.
Observert effektiv plasmakonsentrasjon for tics: 1-4 ng/ml (Kilde: Preparatomtale for Haldol).

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

• Schizofreni (psykoser):
  • Oralt:
    • 6 år til 13 år: Off-label
    • 13 år til 18 år: On-label, men SPC til "Haldol tabletter" anbefaler å dele opp dosen i 2-3 doser, mens KOBLE anbefaler 1-2 doser.
      
      
• Atferdslidelse, autisme:
  • Oralt:
    • 6 år til 18 år: On-label, men SPC til "Haldol tabletter" anbefaler å dele opp dosen i 2-3 doser, mens KOBLE anbefaler 1-2 doser.
      
      
• Tics:
  
  • Oralt:
    • 6 år til 10 år: Off-label
    • 10 år til 18 år: On-label, men SPC til "Haldol tabletter" anbefaler å dele opp dosen i 2-3 doser, mens KOBLE anbefaler 1-2 doser.
      
      
• Delirium hos alvorlig syke barn:
  • Intravenøst/oralt:
    • 0 år til 18 år: Off-label
      
      
• Midlertidig medisinering ved akutte psykotiske kriser:
  • Oralt/intramuskulært:
    • 0 år til 18 år: Off-label

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Det finnes ingen tilgjengelig informasjon om dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon.

Bivirkninger spesifikke for barn

Døsighet. Potensielt livstruende rabdomyolyse og medfølgende nyresvikt. En rekke tilfeller av rabdomyolyse hos barn er beskrevet i litteraturen. Som med andre antipsykotika, vær oppmerksom på forekomst av ‘malignt nevroleptikasyndrom’. Enkelte tilfeller av plutselig uforklarlig dødsfall, forlengelse av QTc-intervallet og ventrikkelarytmi er rapportert etter parenteral administrering, spesielt ved høye doser og hos disponerte pasienter.

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Angioødem.

Felles for antipsykotika generelt:
Sedasjon er spesielt knyttet til førstegenerasjons høydoseantipsykotika samt kvetiapin, olanzapin og klozapin.

Metabolske: Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer relativt hyppig. Dette sees oftest ved annengenerasjons antipsykotika. Selv om det er klare forskjeller mellom de ulike legemidlene, bør man være observant ved bruk av alle antipsykotika.

• Vektøkningen er ofte uavhengig av dose og sees ganske ofte ved førstegenerasjons høydosemidler samt ved flere annengenerasjonsmidler, spesielt klozapin og olanzapin, men kan også i mindre grad forekomme for de fleste andre antipsykotika. Mekanismen bak vektøkningen er ikke kjent i detalj, men den skyldes i hovedsak økt appetitt og inaktivitet og kan i prinsippet forebygges ved diett og fysisk aktivitet.
• Diabetes i form av type 2-diabetes oppstår ikke bare sekundært til vektøkning. Mekanismen er ukjent, men økt insulinresistens spiller en rolle. Det er viktig å observere over tid for å hindre diabetesutvikling. Det er beskrevet tilfeller av nyoppstått diabetes med utvikling av ketoacidose som første symptom under behandling med annengenerasjons antipsykotika, men dette er meget sjelden. Se "Kontroll og oppfølging" under forsiktighetsregler.
• Lipidforandringene sees oftest som økning av triglyserider, men kolesterolverdiene kan også endres i ugunstig retning. Dette er ofte sekundært til vektøkningen.

De metabolske bivirkningene vil vanligvis oppstå i løpet av de første 3 måneder av behandlingen. Det er også vist økt risiko for metabolsk syndrom hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser uavhengig av medikasjon. Det er derfor viktig at somatisk helse kontrolleres regelmessig hos alle pasienter.

Motoriske bivirkninger sees både i startfasen og under langtidsbehandling. Forekommer relativt ofte, er knyttet til antidopaminerg effekt og er doserelatert. I mindre grad ved annengenerasjons antipsykotika.

• Akinesi er karakterisert av sterkt nedsatt motorikk.
• Akutt dystoni (spasmer i muskulaturen i strupe, svelg, hals/nakke og øyne) kan gi respirasjonsbesvær og kan være dramatisk og angstfremkallende. Behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel (ev. benzodiazepin), først som injeksjon (helst intravenøs), senere i tablettform.
• Parkinsonisme (akinesi, rigiditet og tremor) behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel.
• Akatisi (kriblende uro i kroppen kombinert med merkbare vansker med å holde seg i ro). Akutt form behandles med antikolinerge antiparkinsonmidler. Ikke‑selektive og lipidløselige betareseptorantagonister som propranolol virker ofte bedre på kronisk form av akatisi. Det er ikke alltid mulig å få full symptomkontroll.

Kroniske former av dystoni, parkinsonisme og akatisi forekommer relativt ofte og bør behandles i samråd med spesialist. NB! De antikolinerge antiparkinsonmidlene kan gi nedsatt kognitiv funksjon og skal derfor ikke brukes over lengre tid. Midlene må doseres med stor forsiktighet til eldre og til pasienter med hjerneskade. De misbrukes ikke sjelden som rusmidler og bør forsøkes seponert etter et par måneder.

Tardive dyskinesier sees etter lengre tids behandling (> 3 måneder) spesielt ved førstegenerasjons antipsykotika. De ytrer seg oftest som ufrivillige bevegelser i tunge og ansiktsmuskulatur, men andre muskelgrupper kan være involvert. Høy alder og hjerneskade er risikofaktorer, samt høy dose. Stress aksentuerer bevegelsene, og de forsvinner under søvn. Ved seponering kan man se kortvarig forverring før bedring i løpet av 3-9 måneder. Alvorlige symptomer, særlig hos eldre, kan være irreversible (ca. 10 %).
Hvis tardive dyskinesier opptrer og behandling med antipsykotika ikke kan seponeres, bør man skifte til annengenerasjonsmidler. Risikoen er lavest ved klozapin, som bør vurderes. Spesialistoppgave.

Intellektuell og emosjonell hemning (må skilles fra depresjon) sees ofte i øvre doseområde ved førstegenerasjons høydosemidler (antipsykotikadosering). Dette gjelder i mindre grad annengenerasjons midler. Spesielt hos eldre bør man forsøke å unngå antikolinerge preparater mot motoriske bivirkninger pga. risiko for forvirring.

Malignt antipsykotikasyndrom (nevroleptikasyndrom) med endret bevissthet, hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og endring i blodtrykk opptrer sjelden. Økt kreatinkinase (s‑CK), myoglobinuri og levkocytose er viktige indikatorer. Dødeligheten er høy (ca. 20 %). Antipsykotika samt ev. antikolinergika og litium seponeres øyeblikkelig. Pasienten skal snarest innlegges i avdeling hvor det kan gis intensiv symptomatisk behandling.

Krampeterskelen senkes av alle antipsykotika. Derfor må spesiell varsomhet utøves ved epiletiske tilstander. Det er størst risiko ved bruk av klozapin.

Kardiovaskulære: Hypotensjon sees oftest i forbindelse med preparater med betydelig alfablokkerende effekt. Plutselig, uventet dødsfall forekommer en sjelden gang under behandling med antipsykotika. Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-tid, et fenomen som tilskrives preparatenes virkning på hjertets ionekanaler. Genetiske faktorer, hjertesykdom, rusmisbruk, hypokalemi, legemiddelinteraksjoner, diabetes og overvekt, er risikofaktorer. En QTc-tid > 500 msek. antas å øke risikoen for fatale arytmier. Det er ukjent om antipsykotika generelt øker risikoen for myokarditt/kardiomyopati. Det er imidlertid vist at klozapin øker denne risikoen til mellom 1/20 000 og 1/1000. Risikoen er størst den første måneden etter behandlingsstart. Flere antipsykotika kan gi økning av hjertefrekvensen, men risikoen er størst ved klozapin.

Autonome: Munntørrhet, obstipasjon, akkomodasjonsbesvær, vannlatingsproblemer og svetting sees oftest ved bruk av preparater med antikolinerg effekt. Salivasjon er en av de vanligste bivirkningene av klozapin (svekket svelgrefleks?).

Hematologiske: Agranulocytose kan utvikle seg hos nesten 1 % av pasientene som får klozapin, kan medføre sepsis og være fatal. Dette kommer som regel ganske tidlig i behandlingsforløpet. Agranulocytosen reverseres som regel ved seponering. Det er rapportert økt risiko for venøs tromboemboli ved behandling med klozapin og olanzapin.

Hormonelle: Hyperprolaktinemi er en vanlig bivirkning av mange antipsykotika, spesielt risperidon og førstegenerasjons lavdoseantipsykotika. Risikoen er minst for aripiprazol, klozapin, kvetiapin, olanzapin og ziprasidon. Seksuell dysfunksjon: Doseavhengig bivirkning ved de fleste preparater og særlig de som gir prolaktinstigning.

Diverse:

• Feber. Innenfor de første ukene av klozapinbehandling sees ofte noen dager med 1-2 graders hypertermi. OBS! Feber skal alltid foranledige øyeblikkelig telling av levkocytter pga risiko for nøytropeni.
• Lysømfintlighet er mest knyttet til klorpromazin og levomepromazin. Solkrem med høy beskyttelsesfaktor kan forhindre solforbrenning om sommeren.
• Leverreaksjoner med økning i leverenzymer og ev. bilirubin er oftest rapportert i forbindelse med klorpromazin, men sees også i forbindelse med andre midler.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

• Pediatrisk delirium: Vedlikeholdsdose for indikasjonen delirium bør, i henhold til prinsippet “start low, go slow”, økes langsomt og trinnvis basert på sykdomsbilde og respons. Det skal imidlertid bemerkes at det ofte kreves en rekke ekstra intervensjoner i løpet av det første døgnet. Dette fordi pediatrisk delirium er en akutt barnepsykiatrisk krisesituasjon som ofte krever rask og hensiktsmessig intervensjon. Nedtrapping bør også skje langsomt etter at den kliniske situasjonen har vært stabil i 48 timer. Den totale døgndosen kan fases ut over omtrent én uke. Ved overgang fra intravenøs til oral administrasjon kan høyere doser (opp til dobbel i.v.-dose) være nødvendig (pga. førstepassasje-metabolisme), og dosen kan deles inn i 2-3 doser/døgn.
• Malignt nevroleptikasyndrom: Som med andre antipsykotika: Vær oppmerksom på forekomst av ‘malignt nevroleptikasyndrom’, med hypertermi, ekstremt stive muskler og autonom ustabilitet som hovedsymptomer.
• Akatisi: Ny eller økt følelse av utilpasshet eller rastløshet hos pasienten bør vurderes som mulig akatisi (smertefulle spasmer) før en eventuell doseøkning.
• Genotyping: Ved alvorlige bivirkninger eller manglende effekt, kan dette skyldes variasjon i metabolisme. Ulike CYP2D6-varianter kan påvirke respons. Genotyping kan vurderes.
• Ekstrapyramidale symptomer: Som tardiv dyskinesi og sedasjon, kan forekomme (Kilde: Preparatomtale for Haldol).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Det er sett økt dødelighet hos eldre pasienter med demens som behandles med haloperidol, men dette kan ikke med sikkerhet tilskrives legemidlet. Pasienter med bipolar lidelse kan oppleve plutselig depresjon og må følges nøye.

Felles for antipsykotika generelt:
Bruk lavest mulig terapeutisk dose. Pasienter med rusmiddelbruk kan ha så store endringer i hjernens dopaminerge funksjon at det krever spesielle overveielser vedrørende preparat og dosering. Forsiktighet med sederende midler i forbindelse med bilkjøring og annen aktivitet som krever aktsomhet. Eldre, samt pasienter med umodent, svekket eller skadet sentralnervesystem, er spesielt utsatte for motoriske bivirkninger på kortere og lengre sikt. Eldre har også økt risiko for cerebrovaskulære insult. Krampetendens kan forverres. Forsiktighet med alkohol tilrådes. Fare for atonisk irissyndrom (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) ved behandling med risperidon eller paliperidon hos pasienter som gjennomgår kataraktkirurgi. Alvorlig hjertelidelse kan være en risikofaktor ved antipsykotikabehandling. I slike tilfeller må man kontrollere EKG for mulige endringer. Agranulocytose opptrer hos 1 % ved bruk av klozapin. Behandlingen skal følges opp med ukentlig telling av levkocytter i 18 uker, deretter hver 4. uke. Tilleggsmedikasjon, inkludert samtidig bruk av andre psykofarmaka, krever forsiktighet. Fare for legemiddelinteraksjoner.

Kontroll og oppfølging, generelt for antispykotika:
Man bør måle fastende blodglukose, lipider og vekt helst før, og i hvert fall innen tre måneder etter oppstart med antipsykotika, og deretter minst en gang årlig. Plasmakonsentrasjonsbestemmelse av legemidlet kan være nyttig ved mistanke om overdosering, bivirkninger av ukjent årsak, og for å kartlegge legemiddeletterlevelse (compliance). Individuelle avvik i dosebehov kan bl.a. skyldes graviditet, somatisk lidelse, høy alder og genetisk variasjon mht. nedbrytning. Ved hjertesykdom bør EKG kontrolleres. Behandling med klozapin krever fortløpende hematologisk kontroll.

Interaksjoner

Referanser

1. Anderson LT et al., The effects of haloperidol on discrimination learning and behavioral symptoms in autistic children, J Autism Dev Disord, 1989, 19, 227-39
2. Sikich L, et al, A pilot study of risperidone, olanzapine, and haloperidol in psychotic youth: a double-blind, randomized, 8-week trial., Neuropsychopharmacology, 2004, 29(1), 133-145.
3. Brown RL, et al, The use of haloperidol in the agitated, critically ill pediatric patient with burns, J Burn Care Rehabil., 1996, 17, 34-8
4. Campbell M et al, Neuroleptic-related dyskinesias in autistic children: a prospective, longitudinal study., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 1997, 36, 835-43
5. Schieveld JN, et al, Delirium in critically ill children in a paediatric intensive care unit., Ned Tijdschr Geneeskd., 2006, 15, 1545-8
6. Spencer EK, et al, Children with schizophrenia: diagnosis, phenomenology, and pharmacotherapy., Schizophr Bull., 1994, 20, 713-25
7. Valk, J.A. van der, et al, Het pediatrisch delier: een ernstige aandoening bij kritisch zieke kinderen, Psyfar, 2008
8. Hatherill S et al. , Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting., J Psychosom Res., 2010 , Aug;69(2), 187-92
9. Janssen-Cilag B.V., SPC Haldol druppels (RVG 03186) 24-11-2017, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
10. Kenniscentrum Kind,- en Jeugdpsychiatrie, Ingrijpmedicatie protocol 2016. , www.kenniscentrum/kjp.nl
11. Schieveld JNM et al. , Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier. , 2014
12. Janssen-Cilag AS, SPC Haldol 5 mg/ml injeksjonsvæske oppløsning (97-1869), 6.1.2020., https://www.legemiddelsok.no/
13. Janssen-Cilag AS, SPC Haldol 1 mg tabletter, 4204,05.06.2019, https://www.legemiddelsok.no/, 2019

Oppdateringer