Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Følgende farmakokinetiske parametere ble funnet i en studie av 8 ungdommer i stabil tilstand med doser på gjennomsnittlig 19 mg [Grothe 2000]:

 Farmakokinetikken for olanzapin hos ungdom kan sammenlignes med den man finner hos voksne

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

• Aktivering eller motorisk agitasjon ved autismespekterforstyrrelse (ASF), mani og psykose:
  • Oralt:
    • 12 - 18 år: Off-label
      
      
• Anorexia nervosa:
  • Oralt:
    • 9 - 18 år: Off-label
      
      
• Midlertidig medisinering ved akutte psykotiske kriser:
  • Intramuskulært:
    • 12 - 18 år: Off-label

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

• Blandekort (ekstern søkeside. Søk på generisk navn)

Annen praktisk informasjon

• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

GFR ≥10 ml/min/1,73 m2: Dosejustering er ikke nødvendig.

GFR <10 ml/min/1,73 m2: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

Følgende bivirkninger forekommer oftere hos ungdom (13–17 år) enn hos voksne:
Svært vanlig (≥ 10 %); vektøkning (7 % eller mer av kroppsvekt ved baselinje), økt matlyst, økte triglyseridnivåer, sedasjon, døsighet, hypersomni, sløvhet, forhøyede levertransaminaser (ALAT/ASAT), redusert totalt bilirubin, økt GGT, økte plasmaprolaktinnivåer. Vanlig (≥1 % og < 10 %): forhøyede kolesterolnivåer, tørr munn. I tillegg, svimmelhet, forstoppelse, ortostatisk hypotensjon, akatisi, ekstrapyramidale symptomer og forhøyede glukosekonsentrasjoner forekommer. Litteraturen beskriver også en rekke tilfeller med malignt nevroleptisk syndrom (MNS) [Croarkin 2008], EKG-abnormaliteter, angst, hodepine, gastrointestinale bivirkninger, hypersalivasjon, tørre øyne og nese [Flank 2014], anspent og urolig følelse [Fekete 2017].

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:

Felles for antipsykotika generelt:
Sedasjon er spesielt knyttet til førstegenerasjons høydoseantipsykotika samt kvetiapin, olanzapin og klozapin.

Metabolske: Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer relativt hyppig. Dette sees oftest ved annengenerasjons antipsykotika. Selv om det er klare forskjeller mellom de ulike legemidlene, bør man være observant ved bruk av alle antipsykotika.

• Vektøkningen er ofte uavhengig av dose og sees ganske ofte ved førstegenerasjons høydosemidler samt ved flere annengenerasjonsmidler, spesielt klozapin og olanzapin, men kan også i mindre grad forekomme for de fleste andre antipsykotika. Mekanismen bak vektøkningen er ikke kjent i detalj, men den skyldes i hovedsak økt appetitt og inaktivitet og kan i prinsippet forebygges ved diett og fysisk aktivitet.
• Diabetes i form av type 2-diabetes oppstår ikke bare sekundært til vektøkning. Mekanismen er ukjent, men økt insulinresistens spiller en rolle. Det er viktig å observere over tid for å hindre diabetesutvikling. Det er beskrevet tilfeller av nyoppstått diabetes med utvikling av ketoacidose som første symptom under behandling med annengenerasjons antipsykotika, men dette er meget sjelden. Se "Kontroll og oppfølging" under forsiktighetsregler.
• Lipidforandringene sees oftest som økning av triglyserider, men kolesterolverdiene kan også endres i ugunstig retning. Dette er ofte sekundært til vektøkningen.

De metabolske bivirkningene vil vanligvis oppstå i løpet av de første 3 måneder av behandlingen. Det er også vist økt risiko for metabolsk syndrom hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser uavhengig av medikasjon. Det er derfor viktig at somatisk helse kontrolleres regelmessig hos alle pasienter.

Motoriske bivirkninger sees både i startfasen og under langtidsbehandling. Forekommer relativt ofte, er knyttet til antidopaminerg effekt og er doserelatert. I mindre grad ved annengenerasjons antipsykotika.

• Akinesi er karakterisert av sterkt nedsatt motorikk.
• Akutt dystoni (spasmer i muskulaturen i strupe, svelg, hals/nakke og øyne) kan gi respirasjonsbesvær og kan være dramatisk og angstfremkallende. Behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel (ev. benzodiazepin), først som injeksjon (helst intravenøs), senere i tablettform.
• Parkinsonisme (akinesi, rigiditet og tremor) behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel.
• Akatisi (kriblende uro i kroppen kombinert med merkbare vansker med å holde seg i ro). Akutt form behandles med antikolinerge antiparkinsonmidler. Ikke‑selektive og lipidløselige betareseptorantagonister som propranolol virker ofte bedre på kronisk form av akatisi. Det er ikke alltid mulig å få full symptomkontroll.

Kroniske former av dystoni, parkinsonisme og akatisi forekommer relativt ofte og bør behandles i samråd med spesialist. NB! De antikolinerge antiparkinsonmidlene kan gi nedsatt kognitiv funksjon og skal derfor ikke brukes over lengre tid. Midlene må doseres med stor forsiktighet til eldre og til pasienter med hjerneskade. De misbrukes ikke sjelden som rusmidler og bør forsøkes seponert etter et par måneder.

Tardive dyskinesier sees etter lengre tids behandling (> 3 måneder) spesielt ved førstegenerasjons antipsykotika. De ytrer seg oftest som ufrivillige bevegelser i tunge og ansiktsmuskulatur, men andre muskelgrupper kan være involvert. Høy alder og hjerneskade er risikofaktorer, samt høy dose. Stress aksentuerer bevegelsene, og de forsvinner under søvn. Ved seponering kan man se kortvarig forverring før bedring i løpet av 3-9 måneder. Alvorlige symptomer, særlig hos eldre, kan være irreversible (ca. 10 %).
Hvis tardive dyskinesier opptrer og behandling med antipsykotika ikke kan seponeres, bør man skifte til annengenerasjonsmidler. Risikoen er lavest ved klozapin, som bør vurderes. Spesialistoppgave.

Intellektuell og emosjonell hemning (må skilles fra depresjon) sees ofte i øvre doseområde ved førstegenerasjons høydosemidler (antipsykotikadosering). Dette gjelder i mindre grad annengenerasjons midler. Spesielt hos eldre bør man forsøke å unngå antikolinerge preparater mot motoriske bivirkninger pga. risiko for forvirring.

Malignt antipsykotikasyndrom (nevroleptikasyndrom) med endret bevissthet, hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og endring i blodtrykk opptrer sjelden. Økt kreatinkinase (s‑CK), myoglobinuri og levkocytose er viktige indikatorer. Dødeligheten er høy (ca. 20 %). Antipsykotika samt ev. antikolinergika og litium seponeres øyeblikkelig. Pasienten skal snarest innlegges i avdeling hvor det kan gis intensiv symptomatisk behandling.

Krampeterskelen senkes av alle antipsykotika. Derfor må spesiell varsomhet utøves ved epiletiske tilstander. Det er størst risiko ved bruk av klozapin.

Kardiovaskulære: Hypotensjon sees oftest i forbindelse med preparater med betydelig alfablokkerende effekt. Plutselig, uventet dødsfall forekommer en sjelden gang under behandling med antipsykotika. Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-tid, et fenomen som tilskrives preparatenes virkning på hjertets ionekanaler. Genetiske faktorer, hjertesykdom, rusmisbruk, hypokalemi, legemiddelinteraksjoner, diabetes og overvekt, er risikofaktorer. En QTc-tid > 500 msek. antas å øke risikoen for fatale arytmier. Det er ukjent om antipsykotika generelt øker risikoen for myokarditt/kardiomyopati. Det er imidlertid vist at klozapin øker denne risikoen til mellom 1/20 000 og 1/1000. Risikoen er størst den første måneden etter behandlingsstart. Flere antipsykotika kan gi økning av hjertefrekvensen, men risikoen er størst ved klozapin.

Autonome: Munntørrhet, obstipasjon, akkomodasjonsbesvær, vannlatingsproblemer og svetting sees oftest ved bruk av preparater med antikolinerg effekt. Salivasjon er en av de vanligste bivirkningene av klozapin (svekket svelgrefleks?).

Hematologiske: Agranulocytose kan utvikle seg hos nesten 1 % av pasientene som får klozapin, kan medføre sepsis og være fatal. Dette kommer som regel ganske tidlig i behandlingsforløpet. Agranulocytosen reverseres som regel ved seponering. Det er rapportert økt risiko for venøs tromboemboli ved behandling med klozapin og olanzapin.

Hormonelle: Hyperprolaktinemi er en vanlig bivirkning av mange antipsykotika, spesielt risperidon og førstegenerasjons lavdoseantipsykotika. Risikoen er minst for aripiprazol, klozapin, kvetiapin, olanzapin og ziprasidon. Seksuell dysfunksjon: Doseavhengig bivirkning ved de fleste preparater og særlig de som gir prolaktinstigning.

Diverse:

• Feber. Innenfor de første ukene av klozapinbehandling sees ofte noen dager med 1-2 graders hypertermi. OBS! Feber skal alltid foranledige øyeblikkelig telling av levkocytter pga risiko for nøytropeni.
• Lysømfintlighet er mest knyttet til klorpromazin og levomepromazin. Solkrem med høy beskyttelsesfaktor kan forhindre solforbrenning om sommeren.
• Leverreaksjoner med økning i leverenzymer og ev. bilirubin er oftest rapportert i forbindelse med klorpromazin, men sees også i forbindelse med andre midler.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Oppsummering: Grunnet de kraftige metabolske bivirkningene, skal preparatet bare forskrives under spesielle omstendigheter. Følg opp hvis bruken forlenges på grunn av mulig innvirkning på læringskapasiteten. Informer pasienter om økningen i kroppsvekt. Fastende glukose- og lipidnivåer skal fastslås. Forsiktighet anbefales ved leversvikt, diabetes mellitus, kramper, beinmargsdepresjon og unormal blodstatus. Avbryt behandlingen ved hepatitt. Regelmessige kontroller av endokrin status anbefales.

Grunnet de kraftige metabolske bivirkningene, skal olanzapin bare forskrives under spesielle omstendigheter.

Sedasjon med olanzapin skal overvåkes nøye hos ungdom fordi det foreligger mulige konsekvenser på læringsevnen. Ved å endre administrasjonstidspunktet er det mulig å forbedre virkningen som sedasjonen har på konsentrasjonen hos ungdom.

Ved forskriving av olanzapin, skal pasienten og foreldrene advares om økningen i matlyst og kroppsvekt. Vekten ved baselinje skal fastslås og overvåkes. Det anbefales å gi anbefalinger vedrørende kosthold og fysisk aktivitet. Forsiktighet anbefales hvis det foreligger eller finnes risikofaktorer for diabetes mellitus, kramper og beinmargsdepresjon, og ved lavt leukocytt- og/eller nøytrofiltall, hypereosinofili, myeloproliferative sykdommer.

Fastende glukose- og lipidnivåer skal fastslås før og under behandling med olanzapin (f.eks. etter 1 måned, 3 måneder og deretter hver sjette måned eller hvert år).

Forsiktighet må utvises hos pasienter med leverlidelser eller forhøyede levertransaminaser (ALAT/ASAT). Ved forhøyet ALAT og/eller ASAT under behandling, skal dette kontrolleres periodisk og en reduksjon av dosen skal vurderes. Behandling skal avbrytes i tilfeller med diagnostisert hepatitt.
Det anbefales særlig at pasienter med diabetes og pasienter med risikofaktorer for å utvikle diabetes mellitus får passende klinisk oppfølgning der regelmessig glukoseovervåkning anbefales. I tillegg, hos pasienter med dyslipidemi og risikofaktorer for å utvikle lipidlidelser, skal økninger i lipider reguleres på en klinisk egnet måte. Regelmessig overvåkning for ekstrapyramidale symptomer og andre motoriske lidelser anbefales også.

Grunnet de mulige effektene av forlenget hyperprolaktinemi på vekst og kjønnsmodning hos ungdom, skal regelmessig klinisk overvåkning av endokrin status vurderes, inkludert måling av høyde, vekt, kjønnsmodning, overvåkning av menstruell funksjon og andre mulige effekter av prolaktin.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:

Felles for antipsykotika generelt:
Bruk lavest mulig terapeutisk dose. Pasienter med rusmiddelbruk kan ha så store endringer i hjernens dopaminerge funksjon at det krever spesielle overveielser vedrørende preparat og dosering. Forsiktighet med sederende midler i forbindelse med bilkjøring og annen aktivitet som krever aktsomhet. Eldre, samt pasienter med umodent, svekket eller skadet sentralnervesystem, er spesielt utsatte for motoriske bivirkninger på kortere og lengre sikt. Eldre har også økt risiko for cerebrovaskulære insult. Krampetendens kan forverres. Forsiktighet med alkohol tilrådes. Fare for atonisk irissyndrom (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) ved behandling med risperidon eller paliperidon hos pasienter som gjennomgår kataraktkirurgi. Alvorlig hjertelidelse kan være en risikofaktor ved antipsykotikabehandling. I slike tilfeller må man kontrollere EKG for mulige endringer. Agranulocytose opptrer hos 1 % ved bruk av klozapin. Behandlingen skal følges opp med ukentlig telling av levkocytter i 18 uker, deretter hver 4. uke. Tilleggsmedikasjon, inkludert samtidig bruk av andre psykofarmaka, krever forsiktighet. Fare for legemiddelinteraksjoner.

Kontroll og oppfølging, generelt for antispykotika:
Man bør måle fastende blodglukose, lipider og vekt helst før, og i hvert fall innen tre måneder etter oppstart med antipsykotika, og deretter minst en gang årlig. Plasmakonsentrasjonsbestemmelse av legemidlet kan være nyttig ved mistanke om overdosering, bivirkninger av ukjent årsak, og for å kartlegge legemiddeletterlevelse (compliance). Individuelle avvik i dosebehov kan bl.a. skyldes graviditet, somatisk lidelse, høy alder og genetisk variasjon mht. nedbrytning. Ved hjertesykdom bør EKG kontrolleres. Behandling med klozapin krever fortløpende hematologisk kontroll.

Interaksjoner

Referanser

1. Croarkin PE, et al, Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotics in pediatric patients: a review of published cases, J Clin Psychiatry, 2008, 69, 1157-65
2. Castro-Fornieles J, et al, Antipsychotic treatment in child and adolescent first-episode psychosis: a longitudinal naturalistic approach., J Child Adolesc Psychopharmacol., 2008, 18, 327-36
3. Biederman J, et al, Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children., Biol Psychiatry, 2005, 58, 589-94
4. Dittmann RW, et al, Effectiveness and tolerability of olanzapine in the treatment of adolescents with schizophrenia and related psychotic disorders: results from a large, prospective, open-label study., J Child Adolesc Psychopharmacol., 2008, 18, 54-69
5. Fraguas D, et al, Metabolic and hormonal side effects in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics, J Clin Psychiatry, 2008, 69, 1166-75
6. Grothe DR, et al, Olanzapine pharmacokinetics in pediatric and adolescent inpatients with childhood-onset schizophrenia., J Clin Psychopharmacol., 2000, 20, 220-5
7. McClellan J, et al, Treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS): rationale, design, and methods., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 2007, 46, 969-78
8. McDougle CJ, et al, Atypical antipsychotics in children and adolescents with autistic and other pervasive developmental disorders, J Clin Psychiatry, 2008, 69 Suppl 4:., 15-20
9. Quintana H, et al, An open-label study of olanzapine in children and adolescents with schizophrenia, J Psychiatr Pract., 2007, 13, 86-96
10. Ross RG, et al, A 1-year open-label trial of olanzapine in school-age children with schizophrenia., J Child Adolesc Psychopharmacol., 2003, 13(3), 301-9
11. Sikich L, Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study., Am J Psychiatry, 2008, Nov;165(11), 1420-31
12. Tohen M, et al, Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania, Am J Psychiatry, 2007, 164, 1547-56
13. Flank J et al., The safety of olanzapine in young children: a systematic review and meta-analysis., Drug Saf, 2014 , Oct;37(10), 791-804
14. Eli Lilly Nederland B.V. , SPC Zyprexa (EU/1/96/022/016) 21-3-2017, www.ema.europe.eu
15. Pisano S et al. , Second generation antipsychotics in adolescent anorexia nervosa: a new hypothesis of eligibility criteria., J Child Adolesc Psychopharmacol. , 2014 , Jun;24(5), 293-5
16. Kafantaris V et al, A placebo-controlled pilot study of adjunctive olanzapine for adolescents with anorexia nervosa, J Child Adolesc Psychopharmacol., 2011 , Jun;21(3), 207-12.
17. Leggero C et al. , Low-dose olanzapine monotherapy in girls with anorexia nervosa, restricting subtype: focus on hyperactivity., J Child Adolesc Psychopharmacol., 2010, Apr;20(2), 127-33
18. Kenniscentrum Kind,- en Jeugdpsychiatrie [Wissenszentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie], Ingrijpmedicatie protocol 2016. [Interventionsmedikation Protokoll 2016. ], https://www.kenniscentrum-kjp.nl/professionals/medicatie-bijwerkingen/

Oppdateringer