Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Følgende farmakokinetiske parametere er observert etter administrasjon av preparat uten modifsert frisetting (Shaywitz, Wigal, Wargin, Greenhill og Hungund):

Wigal SB et al. viste at farmakokinetikken for barn i alderen 4–5 år skiller seg fra den hos barn i alderen 6–8 år; C_max-verdien var betydelig høyere blant 4- og 5-åringer, og clearance betraktelig lavere. Verdiene for C_max og clearance for 4- og 5-åringene tilsvarte verdier målt hos eldre barn i andre studier.
Effekten av Concerta er vist å kunne vare lenger enn 12,5 timer (Armstrong).

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD):
  • Oralt- Normalt preparat:
    • 3 år til 6 år: Off-label.
    • 6 år til 18 år: On-label (doser opp til 60 mg/døgn).
      
      
  • Oralt- Depotpreparat: Concerta, Delmosart, Methylphenidate Sandoz :
    • 6 år til 18 år: On-label (doser opp til 54 mg/døgn).
      
      
  • Oralt- Preparater med modifisert frisetting: Equasym Depot, Ritalin/ Medikinet/ Methylphenidate Aristo og Teva kapsler med modisfisert frisetting:
    • 6 år til 18 år: On-label (doser opp til 60 mg/døgn).

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

• Tidspunkt for administrasjon, og samtidig matinntak:
  • Depottabletter (Concerta, Delmosart, Methylphenidate Sandoz):
    • Tas om morgenen. Kan tas med eller uten mat.
  • Kapsler med modifisert frisetting (Equasym Depot, Medikinet, Ritalin, Methylphenidate Aristo og Teva):
    • Equasym Depot: Tas om morgenen før frokost.
    • Medikinet: Tas samtidig med eller rett etter mat.
      • Dosering 1 gang daglig: Tas om morgenen. Bør ikke tas for sent om morgenen, da det kan føre til søvnvansker.
      • Dosering 2 ganger daglig: Tas om morgenen og ved lunsj. 
    • Ritalin: Kan tas med eller uten mat. 
  • Tabletter (Medikinet, Metylfenidat, Ritalin, Metylfenidat Aurora Medical):
    • Tas samtidig med eller rett etter mat. Samtidig inntak av mat kan hjelpe til med å stoppe magesmerter, kvalme og oppkast. Bør tas til faste tider hver dag.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

GFR ≥10 ml/min/1,73 m2: Dosejustering er ikke nødvendig.

GFR <10 ml/min/1,73 m2: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

Magesmerter, kvalme, oppkast, logoré (snakkesalighet), døsighet, eksantem.

Generelle bivirkninger

Følgende informasjon er hentet fra Norsk Legemiddelhåndbok:
Barn: Innsovningsvansker, hodepine, magesmerter, og redusert appetitt.

Generelle bivirkninger fra gruppeomtale om metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk. Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos noen kan medføre seponering. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men også bedring av tics sees. Ved alvorlig endring av tics eller stemningsleie som vedvarer, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene. Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Oppsummering:
Indikasjonen bør overveies nøye. Behandling med metylfenidat bør avbrytes med jevne mellomrom. Seponer behandlingen ved manglende effekt.
Unngå tabletter/kapsler med modifisert frisetting ved alvorlig innsnevring av mage-tarmkanalen og/eller ved alvorlige svelgevansker.
For å unngå søvnforstyrrelser, bør den siste dosen ikke tas etter kl. 16.00.
Det er risiko for toleranse og psykologisk avhengighet ved kronisk misbruk.
Vekst bør overvåkes.
Krampeterskelen kan reduseres; seponer behandlingen dersom det oppstår kramper.

Legemiddelformulering: Det er ikke vist noen forskjeller i effekt og bivirkninger mellom tabletter med modifisert frisetting og tabletter med umiddelbar frisetting. Valg av metylfenidatpreparat bør skje i samråd med behandlende lege på individuelt grunnlag, avhengig av ønsket varighet av effekten.

Monitorering: Før oppstart av behandling med metylfenidat bør blodtrykk, hjerterytme, høyde og vekt måles. Der det finnes kongenitale eller andre hjerteproblemer i sykehistorien, kan det være mulig økt risiko for komplikasjoner, så undersøkelse hos pediatrisk kardiolog anbefales. 

Indikasjon og bruk: Avgjørelsen om å forskrive metylfenidat skal baseres på en vurdering av symptomenes alvorlighetsgrad og varighet, og i hvilken grad de passer til barnets alder. Avgjørelsen skal ikke tas utelukkende basert på forekomsten av én eller flere typer abnormal atferd. Dersom symptomene er forbundet med akutte stressreaksjoner, er behandling med metylfenidat vanligvis ikke indisert. Dersom det ikke er bedring i symptomer etter passende dosejustering over en periode på én måned, skal legemiddelet seponeres. Bruk av metylfenidat skal avbrytes i regelmessige intervaller for å muliggjøre vurdering av barnets tilstand. Vanligvis seponeres medikamentell behandling under eller etter puberteten.

Inntak i relasjon til mat: Grunnet interaksjon med fettholdig mat bør Equasym tas før frokost og Medikinet under eller etter frokost. Bruk av kosttilskudd med høyt fettinnhold kan også potensielt redusere eller forsinke opptaket av metylfenidat fra bifasiske formuleringer, og det bør tas hensyn til at dette kan påvirke tid til innsatt effekt [Dutch Pharmacovigilance center LAREB signal].
For Concerta utgjør det ingen forskjell om legemidlet tas før eller etter frokost.
Concerta-tabletten skal tas hel med væske. Equasym XL og Medikinet CR kapsler kan tas hele med litt væske, eller kan også åpnes slik at innholdet kan drysses over en skje med eplemost. Kapselen og innholdet skal ikke knuses eller tygges.

Innsnevring av mage-tarmkanalen eller alvorlige svelgevansker: Tablettene med modifisert frisetting må ikke brukes ved alvorlig innsnevring av mage-tarmkanalen eller ved alvorlige svelgevansker, da tabletter med modifisert frisetting ikke kan deles eller knuses. 

Søvnforstyrrleser: For å unngå søvnforstyrrelser, bør den siste dosen ikke tas etter kl. 16.00. Dog kan effekten av legemidlet forsvinne sent på ettermiddagen eller tidlig på kvelden, slik at atferdsforstyrrelser igjen oppstår. Derfor må potensielle fordeler ved å gi en liten dose (tablett med umiddelbar frisetting) om kvelden veies opp mot ulempen knyttet til søvnforstyrrelser. Med dosering 3 ganger i døgnet er den siste dosen ofte lavere enn de to foregående dosene (for eksempel halvparten). I noen tilfeller, slik som ved søvnforstyrrelser, kan det være nødvendig å fordele den siste dosen over flere mindre doser.

Misbruk: Forsiktighet anbefales hos emosjonelt ustabile pasienter, for eksempel de med en historie med rus- eller alkoholavhengighet, da disse noen ganger øker dosen på eget initiativ. Kronisk misbruk kan føre til utpreget tilvenning og psykologisk avhengighet med varierende grad av unormal atferd. Utpregede psykotiske episoder kan forekomme, spesielt ved parenteralt misbruk. Dersom misbruket stanses, anbefales nøye overvåkning fordi avbrudd kan føre til alvorlig depresjon. Seponering av kronisk terapeutisk bruk kan medføre tilbakevending av symptomer på den underliggende tilstanden, noe som krever oppfølging.

Veksthemming: Vekst bør overvåkes ved langvarig bruk. For å kompensere for eventuell veksthemming, anbefaler enkelte spesialister behandlingsfrie intervaller (i ferier). Pasienter som behøver langvarig behandling skal derfor overvåkes grundig. Hos pasienter som ikke vokser eller hvor vekten ikke øker som forventet, bør behandlingen seponeres midlertidig.

Redusert krampeterskel: Det foreligger klinisk bevis for at metylfenidat kan redusere krampterskelen hos pasienter som har en anamnese med kramper, tidligere EEG-abnormaliteter uten kramper, og (svært sjelden) også hos pasienter med fravær av anfallshistorie og uten tidligere EEG-tegn på kramper/anfall. Ved kramper bør legemiddelet seponeres, og man må konsultere behandlende nevrolog.

Stimulerende midler kan forverre tics, stereotypisk atferd, (perifere) psykotiske fenomener eller epilepsi.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Følgende informasjon er hentet fra Norsk Legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale om metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
For pasienter som vurderes for behandling med sentralstimulerende legemidler bør sykehistorien kartlegges nøye (inkludert vurdering av familiens sykdomshistorie mht. plutselig hjertesykdom eller uforklarlig død eller malign arytmi) og fysisk undersøkelse gjøres for å avdekke hjertesykdom. Kardiovaskulær lidelse er en kontraindikasjon for bruk av sentralstimulerende legemidler. EKG eller annen supplerende hjerteundersøkelse før behandlingsstart bør derfor gjøres hvis det foreligger mistanke om personlig eller familiær hjertesykdom eller plutselig død. EKG bør også tas under behandling ved symptomer som brystsmerter eller besvimelsesanfall. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.

Kombinasjonen ruslidelse/hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD innebærer spesielle utfordringer. Selve den hyperkinetiske forstyrrelsen eller ADHD-tilstanden kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en komorbid rusmiddelavhengighet. Dette krever at man stabiliserer og behandler rusmiddelavhengigheten i forkant. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. Ved rusmiddelavhengighet skal ikke sentralstimulerende legemidler benyttes før det foreligger dokumentert rusfrihet i 3 måneder. Dokumentasjon av rusfrihet skal fortsette etter behandlingsstart. Ved bruk av sentralstimulerende legemiddel skal metylfenidat være førstevalget. Legemidlet atomoksetin bør også vurderes som en aktuell behandling.

Basert på systematiske erfaringer vurderes det som forsvarlig at personer med diagnosene ADHD og rusmiddelavhengighet, inklusive personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende middel dersom visse kriterier er oppfylt. De viktigste kriteriene er:

• Det er etablert et team i spesialisthelsetjenesten av fagpersoner med kompetanse både på rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser.
• Spesialist i psykiatri har ansvar for utprøving, behandling og oppfølging med sentralstimulerende middel.
• Det er satt i gang tiltak for å stabilisere og behandle rusmiddelmisbruket. (se punkt 6.7.5 i ADHD-nasjonal faglig retningslinje for utfyllende opplysninger.)

Interaksjoner

Referanser

1. Na KS et al. , Effect of osmotic-release oral system methylphenidate on learning skills in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label study., Int Clin Psychopharmacol. , 2013 , Jul;28(4), 184-92
2. MTA Cooperative Group., National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: changes in effectiveness and growth after the end of treatment., Pediatrics, 2004, 113, 762-9
3. MTA Cooperative Group, National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder., Pediatrics, 2004, 113, 754-61
4. Greydanus DE, et al, Attention deficit hyperactivity disorder across the lifespan: the child, adolescent, and adult., Dis Mon., 2007, 53, 70-131
5. Jensen PS, et al, 3-year follow-up of the NIMH MTA study, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007, 46, 989-1002
6. Greenhill LL, et al, ADHD Study Group. A double-blind, placebo-controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder., Pediatrics., 2002, 109, E39
7. Pelham WE, et al., Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings, Pediatrics, 2001, 107(6), E105
8. Schachter HM, et al, How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis, CMAJ, 2001, 27;165, 1475-88
9. Swanson J, et al, Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 2006, 45, 1304-1
10. Van der Oord S, et al, Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis, Clin Psychol Rev., 2008, Jun;28(5):, 783-800
11. Wigal T, et al, Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006, 45, 1294-303
12. Wigal SB, et al, Pharmacokinetics of methylphenidate in preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder., J Child Adolesc Psychopharmacol, 2007, 17, 153-64
13. Wolraich ML, et al, Randomized, controlled trial of oros methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder, Pediatrics., 2001, 108, 883-92
14. CBO, ADHD- Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, www.cbo.nl, 2005
15. Greenhill L et al. , Correlations between motor persistence and plasma levels in methylphenidate-treated boys with ADHD., Int J Neuropsychopharmacol. , 2001 , Jun;4(2):, 207-15
16. Greenhill L et al. , Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. , 2006 , Nov;45(11):, 1284-93
17. Hungund BL et al. , Pharmacokinetics of methylphenidate in hyperkinetic children., Br J Clin Pharmacol. , 1979 , Dec;8(6):, 571-6
18. Shaywitz SE et al. , Psychopharmacology of attention deficit disorder: pharmacokinetic, neuroendocrine, and behavioral measures following acute and chronic treatment with methylphenidate., Pediatrics. , 1982 , Jun;69(6):, 688-94
19. Wargin W et al. , Pharmacokinetics of methylphenidate in man, rat and monkey. , J Pharmacol Exp Ther. , 1983 , Aug;226(2):, 382-6
20. Banaschewsky T et al. , Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline., Eur Child Adolesc Psychiatry. , 2006 , Dec;15(8):, 476-95
21. National Collaborating Centre for Mental Health. , Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults., Leicester (UK): British Psychological Society (UK); , 2009
22. Pliszka S et al. , Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. , 2007 , Jul;46(7):, 894-921
23. Armstrong RB et al., Time course of treatment effect of OROS® methylphenidate in children with ADHD. , J Atten Disord. , 2012 , Nov;16(8):, 697-705
24. Dutch Pharmacovigilance center LAREB, Impaired uptake of long-acting methylphenidate with Pro-Cal shot, https://www.lareb.nl/media/jmref1iw/signals_2022_voedingssupplement-pro-cal-shot_mogelijke-invloed_opname_methylfenidaat.pdf, 17-03-2022

Oppdateringer

• 03 november 2023 14:22: Psykofarmaka nettverket ikke enig i dosering av preparater uten modifisert frisetting