Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Følgende farmakokinetiske parametere er funnet hos premature nyfødte (Lugo et al. 1996):

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

• Blandekort (ekstern søkeside. Søk på generisk navn)

Annen praktisk informasjon

• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

GFR ≥10 ml/min/1,73 m2: Dosejustering er ikke nødvendig.

GFR <10 ml/min/1,73 m2: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Bivirkninger spesifikke for barn

Hyperglykemi, arytmi.
Ved langvarig bruk av suprafysiologiske doser: Veksthemming og osteoporose i tillegg til gastrointestinale sår, økt mottagelighet for infeksjoner, fedme og suppresjon av hypotalamus-hypofyse-binyre-aksen. Det intrakranielle trykket øker med papilleødem (pseudotumor cerebri), spesielt hos barn under eller kort tid etter bråseponering.

Retinopati hos premature spedbarn.
Hypertrofisk kardiomyopati hos premature spedbarn.
Det er funnet langtidsskadelige effekter på nevrologisk utvikling hos premature spedbarn med kronisk lungesykdom ved tidlig behandling (innen 96 timer etter fødsel) med deksametason i en startdose på 0,25 mg/kg 2 ganger daglig. 

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale av Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5-7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10-15 mg prednisolon daglig i mer enn 1-2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:

• Forandring i kroppsfigur og utseende. Fullt utviklet Cushings syndrom sees ved langvarig høy dosering, men lette endringer i fettfordeling i Cushingoid retning er vanlig selv ved forholdsvis moderate doser. Vektøkning sees hyppig og kan være tegn på økt trivsel, men skal alltid vekke mistanke om overdosering. Barn er ekstra følsomme og kan utvikle Cushing utseende meget raskt.
• Hudforandringer: Hudatrofi, oftest reversibel, opptrer hyppigst hos gamle. Striae og ekkymoser ved fullt Cushings syndrom.
• Osteoporose er den vanligste av de alvorlige bivirkningene. Risiko avhenger av dose og behandlingstid, men osteoporose kan utvikles selv ved lav dosering. Tilstanden er vanskelig å forebygge. Pasienter med revmatoid artritt er spesielt utsatt. Ved langvarig glukokortikoidbehandling bør det gis tilbud om beinmassemåling. Langtids glukokortikoidterapi krever god oppfølging og vurdering av profylakse, som bl.a. tilførsel av kalsium og vitamin D-preparater (overdosering kan gi hyperkalsemi) og bruk av bisfosfonater, ev. denosumab, selektive østogenreseptor modulatorer eller teriparatide.
• Myopati med muskelatrofi, særlig av ekstremitetenes proksimale muskelgrupper. Effekten kan ved høye doser være uttalt med betydelig nedsatt kraft. Den er vanskelig å reversere, men fysisk trening har en viss forebyggende effekt.
• Diverse andre katabole/atrofiske bivirkninger: Aseptisk beinnekrose (oftest caput femoris). Svekkede sener og bånd (f.eks. akillesseneruptur). Sårtilheling kan forsinkes.
• Veksthemning: Barn er svært sensitive; effekten kan oppstå selv ved moderate doser.
• Diabetes: Nedsatt glukosetoleranse er hyppig ved høyere dosering. Utvikling av klinisk diabetes sees hos disponerte individer (ev. positiv familieanamnese). Den diabetogene effekten kan komme raskt. Eldre er mest utsatt. Forbigående overgang til insulinbehandling hos pasienter som vanligvis ikke behandles med insulin kan være nødvendig. Hos pasienter med manifest diabetes forverrer glukokortikoidbehandling tilstanden og krever høyere dose insulin eller peroralt antidiabetikum.
• Ulcus og gastrointestinal blødning: Høye doser glukokortikoider gir økt risiko for utvikling av ulcus pepticum i kombinasjon med acetylsalicylsyre eller NSAIDS. Pga. legemidlenes betennelsesdempende og til dels smertelindrende effekt, kan bruken også maskere symptomer på ulcus. Hvis kombinasjon med disse preparatene ikke kan unngås kan det være indikasjon for behandling med protonpumpehemmer.
• Infeksjonstilbøyelighet: Risikoen er liten hvis det gis lave eller moderate doser (under ca. 20 mg prednisolon per dag hos voksne). Samtidig immunsuppressiv/cytostatisk behandling øker problemet. Det kan gjelde alle typer infeksjoner (bakterier, virus, sopp), men karakteristisk er de typer som oftest oppstår pga. svekket cellulært immunforsvar (T‑celledefekt). Eksempler er herpes simplex, varicella zoster (vannkopper kan være livstruende hos barn på intens glukokortikoidterapi), cytomegalovirus, candida og andre soppinfeksjoner, tuberkulose (NB! aktivering av latent fokus), samt enkelte andre sjeldnere bakterielle infeksjoner. Den svekkede betennelsesreaksjonen kan også maskere infeksjonssymptomene og vanskeliggjøre diagnosen. Hos AIDS‑pasienter er glukokortikoidbehandling vist å fremme utvikling av Kaposi sarkom. Levende vaksiner skal som hovedregel ikke gis til glukokortikoidbrukere, spesielt ikke hvis de får store doser.
• Hjerte- og karsystemet: Lang tids bruk av glukokortikoider er forbundet med moderat doseavhengig, økt risiko for utvikling av hypertensjon og aterosklerose.
• Psykiske effekter: Glukokortikoidterapi gir psykiske effekter hos mange pasienter, særlig ved høye doser, men i lettere former også ved lavere doser. De psykiske forandringene opptrer ofte tidligere enn andre bivirkninger. Hyppigst er rastløshet (ofte varmefølelse), ikke sjelden søvnløshet og oppstemthet. Det kan oppstå en viss grad av psykisk avhengighet. Ved høyere doser sees også mer alvorlige reaksjoner, oftest depresjoner, men også akutte psykotiske reaksjoner kan forekomme.
• Hypofyse–binyrebarksuppresjon: Langvarig behandling med suprafysiologiske doser av glukokortikoider kan føre til vedvarende undertrykkelse etter seponering med risiko for symptomatisk binyrebarksvikt og manglende stressrespons. Dette gjelder hovedsakelig systemisk behandling med tabletter eller injeksjoner, men kan sees ved langvarig bruk av enhver form for glukokortikoidbehandling, inklusivehøydoserte inhalasjonspreparater, hudpreparater og øyedråper.
• Andre: Glaukom (hos disponerte). Bakre subkapsulært katarakt sees relativt hyppig ved høydosering, spesielt hos barn (oftest symptomfattig). Seponering, se nedenfor. Økt intrakranielt trykk etter seponering er hyppigst hos barn (pseudotumor cerebri).
• Lokale injeksjoner har også generelle virkninger, og kan gi systemiske effekter som varer mer enn 14 dager. Ved intraartikulære injeksjoner av glukokortikoiddepotpreparater vil systemabsorpsjon foregå langsomt, og normalisering i døgnsvingningene kan ventes først etter ca. 2–3 uker. Den antiinflammatoriske virkningen kan vare minst like lenge. Mulige lokale bivirkninger av høye steroiddoser på vev er svekkelse av sener og tilgrensende bindevev, samt fettvevsnekrose (ved deponering i underhudsfett).

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

Ved langvarig bruk av kortikosteroider må vekst og utvikling av spedbarn og barn overvåkes regelmessig. For å forhindre veksthemming; sikt på en alternerende dose. Progresjonen av vannkopper og meslinger kan være mer alvorlig, til og med dødelig, hos ikke-immune pasienter som bruker kortikosteroider: Eksponerte pasienter bør søke medisinsk behandling øyeblikkelig.

Lett stress: Føler seg dårlig, slapp, temperatur < 38,0°C, kortvarig fysisk anstrengelse.
Moderat stress: Lett økt temperatur mellom 38,0–39,0 °C, mild influensainfeksjon, vaksinasjon, bedøvelse (tannlege). Psykologisk stress (test, undersøkelse) eller alvorlige fysiske anstrengelser kan i spesielle tilfeller også være en årsak til en midlertidig økning av substitusjonsdosen til en dobbel eller tredobbel dose. Temperatur er ikke alltid en god parameter for å vurdere stress.
Alvorlig stress:Temperatur > 39°C, oppkast, diaré, alvorlig sykdom, ulykke, operasjon, narkose.

Tilgjengelig data tyder på langtidsbivirkninger med hensyn til nevrologisk utvikling etter tidlig behandling (< 96 timer) hos premature nyfødte med kronisk lungesykdom ved startdoser på 0,25 mg/kg to ganger daglig.

Hypertrofisk kardiomyopati er rapportert etter administrering til premature spedbarn. Utfør derfor passende diagnostisk vurdering og overvåking av hjertefunksjon og struktur.

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok, fra gruppeomtale av Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.

Kontroll/oppfølging:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende. For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.

Informasjon til pasient:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Det finnes nå et standard norsk steroidkort i kredittkortformat utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C. Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.

Seponering:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:

• Svekket stressrespons, pga. full eller delvis suppresjon av binyrebarken. Risikoen er avhengig av dosen og særlig av behandlingens varighet.
• Et spesielt seponeringssyndrom, særlig ved rask nedtrapping av høye doser, med bl.a. anoreksi, kvalme, tretthet, rhinitt, muskel‑ og leddsmerter (pseudorevmatisme) og ulike psykiske symptomer (abstinens). Syndromet må ikke forveksles med ny sykdomsaktivering.
• Eksaserbasjon av den underliggende sykdom. Kan være dramatisk (eks. astma).

Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.

Interaksjoner

Referanser

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
2. Bjornson CL, et al, Croup., Lancet, 2008, Jan 26;371(9609), 329-39
3. SKION, Werkboek supportive Care, www.skion.nl, Updateb 29-11-2016
4. Werkgroep Neonatale Farmacologie NVK sectie Neonatologie, Expert opinie, 28 maart 2018
5. Baranwal, A. et al, Dexamethasone pretreatment for 24 h versus 6 h for prevention of postextubation airway obstruction in children: a randomized double-blind trial." , Intensive Care Med , 2014, 40 (9), 1285-94
6. Couser, RJ et al, Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm infants at increased risk for airway edema, J Pediatr, 1992, 121(4), 591-6
7. Cuna, A. et al, A comparison of 7-day versus 10-day course of low-dose dexamethasone for chronically ventilated preterm infants, J Perinatol , 2017, 37 (3):, 301-5
8. Doyle, L. W. et al, Low-dose dexamethasone facilitates extubation among chronically ventilator-dependent infants: a multicenter, international, randomized, controlled trial., Pediatrics, 2006, 117 (1), 75-83
9. Khemani, R.G. et al, Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults, Cochrane Database Syst, 2009, Rev (3), Cd001000
10. Lugo, R. A. et al, Pharmacokinetics of dexamethasone in premature neonates." , Eur J Clin Pharmacol , 1996, 49(6), 477-83
11. Lukkassen, I. M. et al, Dexamethasone reduces reintubation rate due to postextubation stridor in a high-risk paediatric population, Acta Paediatr, 2006, 95 (1), 74-6
12. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Werkboek Kindernefrologie, www.nvk.nl, 2010
13. Onland, W. et al, Systemic corticosteroid regimens for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants., Cochrane Database Syst , 2017, Rev 1, Cd010941
14. Poets, C. F. et al, Prevention of bronchopulmonary dysplasia in extremely low gestational age neonates: current evidence, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2018, 103 (3), F285-f291
15. Veldhoen, E. S. et al, Post-extubation stridor in Respiratory Syncytial Virus bronchiolitis: Is there a role for prophylactic dexamethasone?" , PLoS One, 2017, 12 (2), e0172096
16. Walther, F.J. et al, Adrenal suppression and extubation rate after moderately early low-dose dexamethasone therapy in very preterm infants." , Early Hum Dev , 2003, 74(1), 37-45
17. Yates, H. L. et al, Minidex: very low dose dexamethasone (0.05 mg/kg/day) in chronic lung disease., Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2011, Ed 96 (3), F190-4
18. Anene, O, Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Crit Care Med , 1996, 24(10), 1666-9
19. Centrafarm B.V, SmPC Dexamethason injectievloeistof 20 mg/ml (RVG 55091) 10-09-2019, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
20. INFECTOPHARM Arzneimittel und Consilium GmbH, SmPC InfectoDexaKrupp 2 mg/5 ml Saft , 08/2017
21. Children's Hospital of the KIngs Daughters (CHKD), Treatment Guideline for COVID-19 in children, https://www.chkd.org/uploadedFiles/Documents/COVID-19/CHKD%20COVID%2019%20treatment%20guideline.pdf,, 08-07-2020, version 2.5
22. SWAB in samenwerking met het CIB, NVZA, NVMM, NVII, NVIC, NVK en NVALT, Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2), July, 10. 2020

Oppdateringer