Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

• Dalteparin har lenger halveringstid enn heparin.
• Barn < 2-3 måneder eller < 5 kg har behov for høyere dose LMWH (lavmolekylært heparin) per kilo, antakeligvis på grunn av større distribusjonsvolum (Vd) sammenlignet med eldre barn. Andre forklaringer kan skyldes endret farmakokinetikk av heparin og/eller redusert uttrykk av heparinets antikoagulerende aktivitet hos barn på grunn av redusert konsentrasjon av antitrombin i plasma.
• Farmakokinetikken(PK) for dalteparin er beskrevet ved bruk av en 1-kompartment modell med lineær absorpsjon og eliminasjon; PK parametrene er vist i tabellen nedenfor. Etter justering for kroppsvekt,  falt clearance (CL/F) med økende alder, mens distribusjonsvolumet ved steady-state (V_d/F) forble uforandret. Den gjennomsnittlige halveringstiden økte med alder (SPC).

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

• Profylakse for tromboemboliske komplikasjoner:
  • Subkutant:
    • Nyfødte, født til termin, og barn 0 år til 2 år: Off-label
    • 2-8 år: Off-label
    • 8-18 år: Off-label
• Behandling av venetrombose:
  • Subkutant:
    • 0-2 år:
      • 0-1 måned: Off-label
      • 1 måned- 2 år: On-label
    • 2-8 år: On-label
    • 8-18 år: On-label ved døgndose fordelt på 2 doser. Off-label ved døgndose fordelt på 1 dose.
• Hemodialyse:
  • Intravenøst:
    • < 15 kg: Off-label
    • 15-30 kg: Off-label
    • 30-45 kg: Off-label
    • > 45 kg: Off-label

(Kilde: SPC til Fragmin injeksjonsvæske, 22-14617, 24-16030, 23-15951-57, oppdateringsdato: 29.01.2024).

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

Ingen informasjon er tilgjengelig.

• Ugunstig hjelpestoff i hetteglass: Hetteglasset inneholder benzylalkohol og skal ikke brukes til premature og nyfødte barn. Bruk ferdigfylte sprøyter uten benzylalkohol.
• Deldose av ferdigfylte sprøyter: Ved behov for doser < 2500 IE, kontakt sykehusapoteket for avklaring om sprøyter med bruksklare doser kan bestilles fra dem. Dette for å sikre nøyaktig dose og aseptisk tilberedning.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Profylase ved tromboemboliske komplikasjoner:

• GFR ≥ 10 ml/min/1,73 m²: Dosejustering er ikke nødvendig.
• GFR < 10 ml/min/1,73 m²: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Behandling av venøs trombose:

• GFR ≥ 50 ml/min/1,73 m²: Dosejustering er ikke nødvendig.
• GFR 30-50 ml/min/1,73 m²: Første dose 100 % av normal enkeltdose, deretter 75 % av normal enkeltdose, og intervall mellom to doser: 12 timer. Ved bruk lenger enn 3 dager skal dosen justeres etter anti-Xa-nivå.
• GFR 10-30 ml/min/1,73 m²: Første dose 100 % av normal enkeltdose, deretter 50 % av normal enkeltdose, og intervall mellom to doser: 12 timer. Ved bruk lenger enn 3 dager skal dosen justeres etter anti-Xa-nivå.
• GFR < 10 ml/min/1,73 m²: Ingen generelle anbefalinger kan gis.

Kliniske konsekvenser

Ved nedsatt nyrefunksjon kan dalteparin akkumuleres. Dette øker blødningsrisikoen.

Klinisk effekt: Blødning.

Bivirkninger spesifikke for barn

• Blødning, HITT-syndrom (heparinindusert trombocytopeni og trombose).

Generelle bivirkninger

Norsk Legemiddelhåndbok per 13.6.2025 (Revidert: 04.09.2024):

• Gruppeomtale om fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner: Som for standard ufraksjonert heparin (se punktet under), men mindre tendens til heparinindusert trombocytopeni, mindre lipolyse og mindre tendens til osteoporose ved langvarig bruk (måneder).
• L4.5.1.1 Ufraksjonert heparin:
  • Blødning: Frekvensen er lav ved kontrollert intravenøs infusjon (3–11 % hos pasienter med normal hemostase). Hb bør kontrolleres daglig eller hver annen dag under pågående heparinbehandling. Heparin seponeres ved behandlingstrengende blødning, ev. gis blodtransfusjon. Ved betydelig blødning nøytraliseres heparineffekten ved langsom intravenøs injeksjon av 50 mg protamin (1 mg nøytraliserer 100 IE heparin). Effekten av protamin bekreftes ved delvis eller full normalisering av APTT.
  • Heparinindusert trombocytopeni (HIT): HIT forekommer hos ca. 1 av 2000 pasienter som behandles med heparin i 5 døgn eller mer. Mekanismen er utvikling av antistoff rettet mot komplekset mellom heparin og platefaktor 4 fra trombocytter. Nyoppståtte tromboser som følge av HIT kan være arterielle og prognosen er alvorlig. Fallende blodplatetall skal gi mistanke, og fall > 50 % av utgangsverdi uten annen forklaring er diagnostisk. Heparin seponeres hvis blodplatene faller under 100⋅109/l, og blodplatetallet skal følges daglig. Hvis det er startet med warfarin og INR har steget til > 1,5, er det som regel tilstrekkelig å intensivere warfarinbehandlingen. Hvis INR er mindre enn 1,5, bør heparin erstattes med et annet antitrombotisk middel, f.eks. argatroban, som er en trombinhemmer og som gis intravenøst. Fondaparinuks har også vært vellykket brukt til behandling av HIT. Det foreligger også mange kasus-rapporter vedrørende vellykket behandling med DOAK (dabigatran, apiksaban, edoxaban og rivaroksaban).
    Trombektomi kan være aktuelt ved perifer arteriell trombose. Trombolytisk behandling kan være aktuelt, men må vurderes i forhold til trombocytopeni. Ved HIT med kompliserende trombose bør hematolog og karkirurg kontaktes. Avdeling for blodsykdommer ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, telefon 23 07 00 00, kan kontaktes.
  • Andre bivirkninger: Anafylaksi (svært sjelden), osteoporose ved langvarig behandling, reversibel alopeci og aldosteronhemning er rapportert. Svært sjeldne hudreaksjoner som kan være alvorlige, f.eks. hudnekrose.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

• Anti-Xa-nivå og monitorering
  • Prøvetidspunkt anti-Xa:
    • Kontroller første anti-Xa-nivå etter 1., 2. eller 3. dose avhengig av alder og klinikk (kilde: Preparatomtale). Se detaljert informasjon i "Nyfødtveilederen: 7.6 Tromboembolisk sykdom hos nyfødte" og "Generell veileder i pediatri: 9.11 Venøs tromboembolisme". 
    • Kontroller anti-Xa-nivå 4 timer etter administrert lavmolekylært heparin (LMWH).
  • Målnivå anti-Xa:
    • • Terapeutisk:
        • LMWH 2 ganger daglig: 0,5-1,0 IE/ml.
        • LMWH 1 gang daglig: 1,0-2,0 IE/ml.
        • COVID-19 pasienter innlagt på intensivavdeling: < 0,7 IE/ml.
      • Profylaktisk: 0,1-0,4 IE/ml.

• • Etter eventuell dosejustering er det ikke nødvendig å vente med monitorering etter 3 doser (se informasjon i "Generell veileder i pediatri: 9.11 Venøs tromboembolisme (se tabellen "Dosejustering") og "Nyfødtveilederen: 7.6 Tromboembolisk sykdom hos nyfødte (se tabellen "Dosejustering lavmolekylært heparin avhengig av Anti-Xa aktivitet")". Dette kan avtales med barnehematolog. Når terapeutisk nivå er nådd, er ytterligere monitorering kun nødvendig hos nyfødte, alvorlig syke pasienter og pasienter som får asparaginase (på grunn av reduserende antitrombin).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Norsk Legemiddelhåndbok per 13.6.2025 (Revidert: 04.09.2024): 

• Gruppeomtale om fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner: Som for standard L4.5.1.1 Ufraksjonert heparin. (Se punktet under)
• L4.5.1.1 Ufraksjonert heparin: Pasienter med latent blødningsfokus (ulcus, nyrestein) behandles med forsiktighet. Unngå intramuskulære injeksjoner og arteriell punksjon i lyske. Pasienter som behandles med heparin, må observeres nøye med henblikk på blødning.

Interaksjoner

Referanser

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
2. CBO, Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriele trombose, www.cbo.nl, 2009, 161
3. Klaassen ILM. et al, Are low-molecular-weight heparins safe and effective in children? A systematic review., Blood Rev, 2018, DOI: 10.1016/j.blre.2018.06.003
4. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderhematologie, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar, https://hematologienederland.nl/kwaliteit/werkboek-kinderhematologie/, 2020, Jan , Revisie 1
5. O'Brien SH, et al, Multicenter dose-finding and efficacy and safety outcomes in neonates and children treated with dalteparin for acute venous thromboembolism, J Thromb Haemost., 2014, 12(11), 1822-5
6. NKFK Werkgroep nierfunctiestoornissen, Extrapolatie van KNMP risico analyse "Verminderde nierfunctie" voor volwassenen naar kinderen, 20 Dec 2021
7. Pfizer BV, SmPC Fragmin (RVG 12786) 10-06-2022, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl

Oppdateringer

• 22 februar 2022 15:27: Lagt til inkluderende informasjon om covid-19-pasienter.
• 22 februar 2022 15:27: Lagt til inkluderende informasjon om covid-19-pasienter.