Egenskaper

Farmakokinetiske data spesifikke for barn

Data fra en randomisert studie hos pasienter med juvenil reumatoid artritt (fra 2,8 til 15,1 år) antydet større oral biotilgjengelighet av metotreksat i fastende tilstand. Hos barn med JIA økte det dosenormaliserte området under plasmakonsentrasjonen versus tidskurven (AUC) for metotreksat med alderen og var lavere enn hos voksne. Den dosenormaliserte AUC for metabolitten 7-hydroksymetotreksat var uavhengig av alder (SPC).

On- og off label status på doseringsanbefalinger i KOBLE

Ikke vurdert.

Tilgjengelige preparater

Knusing og deling av tabletter, og åpning av kapsler.
Retningslinjen skal leses før bruk av Knuse- og delelisten

• Oslo Universitetssykehus retningslinje for «Tabletter og kapsler - knusing og deling»
• OUS: Knuse- og delelisten (ekstern søkeside. Søk på preparatnavn)

Håndtering av parenterale legemidler.
Det anbefales å lese bakgrunnsinformasjonen før bruk av blandekort.

Ingen informasjon er tilgjengelig.

Annen praktisk informasjon

• Miksturlisten (ekstern søkeside). Inneholder informasjon om bl.a. smak, innholdsstoffer, oppbevaring og holdbarhet.

Doseringer

Nedsatt nyrefunksjon hos barn > 3 måneder

Dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon:

GFR 50-80 ml/min/1,73 m2

GFR 30-50 ml/min/1,73 m2

GFR 10-30 ml/min/1,73 m2

GFR < 10 ml/min/1,73 m2

Kliniske konsekvenser

Nedsatt nyrefunksjon reduserer clearance av metotreksat, og øker dermed risikoen for toksisitet. Under bruk av metotreksat kan nyrefunksjonen reduseres.

De første tegnene på toksisitet involverer ofte munnslimhinne og mage-tarmkanalen (blødninger, sår, gingivitt, glossitt, stomatitt, oppkast og diaré) og annen inflammasjon i slimhinnene. Doseavhengige bivirkninger av metotreksat inkluderer nefrotoksisitet (nyresvikt), pneumonitt (noen ganger fatal lungesvikt), nevrologiske symptomer (hodepine, døsighet, tåkesyn, afasi, hemiparese, pareser og kramper), leukoencefalopati og alvorlig pancytopeni.

Bivirkninger spesifikke for barn

Vanlig: gastrointestinale bivirkninger, hodepine, utmattelse, nedsatt leverfunksjon, økt infeksjonsrisiko.

Generelle bivirkninger

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
De vanligste bivirkningene skyldes oro‑gastrointestinal toksisitet og viser seg gjerne etter 2–3 dager som anoreksi, ulcererende gingivo-stomatitt, faryngitt, magesmerter, diaré. (Kvalme er som regel relativt lite uttalt ved konvensjonell metotreksatdosering.) Beinmargsuppresjon med leukopeni og ev. trombocytopeni er også vanlig, men sees oftest ved noe høyere doser enn de som gir de gastrointestinale symptomene, og starter noen dager senere. Ved høydoseterapi (se ovenfor) er det risiko for nyreskade, som også innebærer fare for en ond sirkel ved kompromittert eliminasjon og ytterligere nefrotoksisitet (og annen skade). Skikkelig hydrering (3 liter/m2/24 timer) og urinalkalisering (pH ≥ 7) reduserer faren for nyreskade og skal startes i god tid før metotreksat tilføres. Akutt pneumonitt med lungefibrose er en potensielt farlig komplikasjon som kan komme når som helst og selv ved lave doser, og som ikke alltid er reversibel. Langtidsbehandling med lave doser kan gi utvikling av leverfibrose/levercirrhose. Leveraffeksjon med forhøyede leverenzymer er vanlig, særlig ved langvarig dosering, og selv i lave doser. Ved doser over 10 g/m2 ser man betydelig forhøyede transaminaser hos de fleste pasientene, men forandringene er reversible. Alopeci er vanlig ved høye doser. Faren for toksiske effekter av metotreksat øker hvis virkningen av stoffet blir protrahert pga. forsinket eliminasjon ved f.eks. nedsatt nyrefunksjon, bruk av probenecid eller ved pleuraeksudat og/eller ascites (fordi metotreksat retineres). Intratekal administrasjon kan medføre både akutt og kronisk CNS‑toksisitet.

Advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for bruk hos barn

• Merknad: Vanlig dose for JIA, Crohns sykdom og juvenil dermatomyositt er én gang per uke!
• Folsyretilskudd: 5 mg en gang i uken (ikke før 24 timer etter metotreksatinntak) reduserer bivirkninger hos voksne.
• Leverfunksjon: Kontroller leverfunksjonen hver 4.–8. uke.
• Inaktiv sykdom: Etter 9 måneder med klinisk inaktiv sykdom, vurder å redusere dosen gradvis til laveste effektive vedlikeholdsdose og evt. seponering av MTX-behandlingsdosen (JIA og konstitusjonelt eksem).
• Høye doser: Ved administrasjon av høye doser, gjøres urinen basisk for å redusere nefrotoksisitet.
• Ekstravasasjon: Alvorlige reaksjoner forventes ikke.
• Antidot-/akuttbehandling: Folinsyre (= folinat og kalsiumfolinat).
• Konjuktivitt: Ved konjunktivitt som bivirkning av metotreksat behandling kan 0,03 % folinsyre (=kalsiumfolinat) øyedråper brukes, eller 1 % ved tilfeller med kontaminasjon i øyet.
• Generelle cytostatika: En rekke cytostatika kan utløse overømfintlighetsreaksjoner. Et akuttskrin (som inneholder adrenalin, antihistamin og hydrokortison) skal være tilgjengelig på behandlingsrommet. Akuttskrinet bør inneholde spesifikk motgift.

Monitorering:

• Kontrollerer kreatinin, ALAT og fullstendig blodstatus ved oppstart av behandling (NVK 2018), 4 uker etter oppstart og etter hver doseøkning (Yee og Orchard 2018, Irvine et al. 2018).
• Når vedlikeholdsdose er oppnådd monitorer hver 3.- 4. måned (hvis tidligere verdier har vært normale).
• Følgende anbefalinger gjelder for avvikende labverdier:
  • Leverenzym > 2 ganger normal verdi: Reduser dosen og overvåke hver 4-6 uke.
  • Leverenzym > 3 ganger normal verdi: Stopp midlertidig og vurder lavest mulig sikker dose ved oppstart igjen (NVK 2018).
• Spør om du har hatt varicella tidligere eller test hvis du er i tvil (Irvine et al. 2018, NVK 2018, Purvis et al. 2019).
• Vær oppmerksom på vaksinasjonsråd ved bruk av MTX.
• MTX er kontraindisert ved graviditet på grunn av risikoen for fosterskader. Både menn og kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon under bruk og i minst seks måneder etter seponering  av MTX (Zorginstituut Nederland).

Generelle advarsler og forsiktighetsregler

Ved høydose metotreksat, som del av onkologisk behandling, er det egne retningslinjer for bl.a. serumkonsentrasjonsmåling. Se aktuell protokoll.

Direkte importert fra Norsk legemiddelhåndbok:
Kontrollere nyrefunksjon (obs. eldre) og leverfunksjon før behandling. Stor forsiktighet ved samtidig behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og andre legemidler som i likhet med metotreksat kan svekke nyrefunksjonen og dermed gi risiko for nyreskade og forhøyede nivåer av metotreksat, med økt risiko for bivirkninger. Kombinasjon med trimetoprim eller trimetoprim-sulfa kan også øke toksisiteten av metotreksat. Forsiktighet også ved bruk av potensielt levertoksiske legemidler eller kjent høyt forbruk av alkohol. Metotreksat kan redusere utskillelsen av cisplatin med 50 %. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk via Interaksjonsfanen.

Kontroll og oppfølging:
Se Gjennomføring og kontroll av cytostatikaterapi: Dosejustering i Norsk legemiddelhåndbok. Blodbilde, nyre- og leverfunksjon før og under behandling. Målinger av serumkonsentrasjon av metotreksat ved høydosebehandling.

Følgende prøver tas hver eller hver annen uke de første 3 månedene av lavdosebehandling: Hb, hvite blodlegemer, trombocytter, ALAT, ASAT, serum-kreatinin. Ved stabil dose og stabile blodprøver (f.eks. etter ca. 3 måneder) gås over til månedlige blodprøvekontroller. Ved kumulative doser som kommer opp i totalt 2–3 g og ved vedvarende forhøyete transaminaseverdier kan det være aktuelt med leverbiopsi ved langtidsbehandling. Transaminasestigning opptil to ganger normale verdier sees ofte og bør kunne aksepteres uten doseregulering, men ved høyere verdier anbefales forbigående reduksjon av dosen eller kortvarig seponeringspause. (Gjelder ikke høydose metotreksatbehandling) NB! Alkoholanamnese.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig.

Informasjon til pasient:
Observere og rapportere om lunge- og infeksjonsymptomer, blødninger. Følge kontrollopplegg og rapportere uventede sykdomssymptomer. Interaksjoner med vanlige legemidler som NSAID, acetylsalisylsyre og trimetoprim-sulfa. Stor forsiktighet med levertoksiske legemidler og alkohol. Prevensjon.

Interaksjoner

Referanser

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
2. Uhlen S, et al, Efficacy of methotrexate in pediatric Crohn’s disease: a French multicenter study, Inflamm Bowel Dis, 2006, 12, 1053–7
3. Ravikumara M, et al, Role of methotrexate in the management of Crohn disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007, 44, 427–30
4. Akobeng AK, Crohn\'s disease: current treatment options., Arch Dis Child, 2008, Sep;93(9), 787-92
5. Turner D, et al, Methotrexate following unsuccessful thiopurine therapy in pediatric Crohn\'s disease., Am J Gastroenterol., 2007, Dec;102(12), 2804-12
6. Medac, SPC Metoject (RVG 29427), www.cbg-meb.nl, Geraadpleegd 10 juni 2010, http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h29427.pdf
7. Pharmachemie BV, SPC Methotrexate 2,5 mg/ml (RVG 08343), www.cbg-meb.nl, Geraadpleegd 10 juni 2010, http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h08434.pdf
8. EBEWE Pharma Ges.m.b.H. Nfg. KG, SPC Ebetrexat (RVG 105616), www.cbg-meb.nl, Geraadpleegd 10 juni 2010, http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h105616.pdf
9. CBO, Richtlijn Dermatomyositis, polymyositis en sporadische \'inclusion body\' myositis, www.cbo.nl, 2004, 99-111
10. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Reumatoide Artritis, www.cbo.nl, 2009, 77
11. Armbrust W. et al, Werkboek Kinderreumatologie. Derde druk, www.nvk.nl (voor leden), 2014
12. NVDV, Multidisciplinaire evidence-based richtlijn psoriasis, 2017
13. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Richtlijn Uveitis, 2015
14. NVDV, Multidisciplinary evidence-based guideline psoriasis, 2017
15. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Richtlijn Juveniele idiopathische artritis, medicamenteuze behandeling van kinderen met, www.nvk.nl, 11 aporil 2018
16. Bellutti Enders, F et al, Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis, Ann Rheum Dis, 2016, 1-12
17. Anderson, K., et al , Treatment of severe pediatric atopic dermatitis with methotrexate: A retrospective review., Pediatr Dermatol, 2019, 36(3), 298-302
18. Dvorakova, V., et al, Methotrexate for Severe Childhood Atopic Dermatitis: Clinical Experience in a Tertiary Center., Pediatr Dermatol, 2017, 34(5), 528-534
19. El-Khalawany, M. A., et al, Methotrexate versus cyclosporine in the treatment of severe atopic dermatitis in children: a multicenter experience from Egypt., Eur J Pediatr, 2013, 172(3), 351-6
20. Irvine, A. D.et al , A randomized controlled trial protocol assessing the effectiveness, safety and cost-effectiveness of methotrexate vs. ciclosporin in the treatment of severe atopic eczema in children: the TREatment of severe Atopic eczema Trial (TREAT)., Br J Dermatol, 2018, 179(6), 1297-1306
21. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Richtlijn "Juveniele idiopathische artritis, medicamenteuze behandeling van kinderen met", www.nvk.nl, 2018
22. Purvis, D., et al , Long-term effect of methotrexate for childhood atopic dermatitis., J Paediatr Child Health, 2019, 55(12), 1487-1491
23. Rahman, S. I., et al, The methotrexate polyglutamate assay supports the efficacy of methotrexate for severe inflammatory skin disease in children., J Am Acad Dermatol, 2014, 70(2), 252-6
24. Yee, J., et al, Monitoring recommendations for oral azathioprine, methotrexate and cyclosporin in a paediatric dermatology clinic and literature review.", Australas J Dermatol, 2018, 59(1), 31-40
25. NKFK Working group on dosing in renal impairment, Extrapolation of KNMP risk analysis renal function to children, 20 Dec 2021

Oppdateringer

• 14 juli 2021 12:25: Doseenheten er endret fra mg/kg til mg/m2 for indikasjonen alvorlig atopisk eksem